肝病

中外专家共话肝衰竭

作者:CMT 来源:中国医学论坛报 日期:2016-03-28
导读

         由欧洲肝病研究学会(EASL)和中华医学会肝病学分会(CSH)联合主办的肝病学院(EASL School of Hepatology),于2016年3月10日在北京、3月11日在上海顺利召开。会议由北京大学医学部庄辉院士担任名誉主任,EASL现任秘书长卡斯特拉(LaurentCastera)教授、中华医学会肝病学分会主任委员段钟平教授担任主任,上海医学会肝病学分会主委范建高教授担任共同主任。

关键字:  肝衰竭 

        由欧洲肝病研究学会(EASL)和中华医学会肝病学分会(CSH)联合主办的肝病学院(EASL School of Hepatology),于2016年3月10日在北京、3月11日在上海顺利召开。会议由北京大学医学部庄辉院士担任名誉主任,EASL现任秘书长卡斯特拉(LaurentCastera)教授、中华医学会肝病学分会主任委员段钟平教授担任主任,上海医学会肝病学分会主委范建高教授担任共同主任。

        国外和国内众多著名肝病学专家及学术精英在会上作了精彩的演讲。在北京专场,Castera教授作为肝纤维化无创评价指标-瞬时弹性成像(TransientElastography)发明人,介绍了该技术的应用价值及指南推荐状况;中华医学会肝病学分会前任主委魏来教授和首都医科大学附属北京佑安医院郑素军教授,针对慢性丙型肝炎的最新治疗进展和药物可及现状等进行了详细的报告。而EASL现任委员贝尔纳迪(MauroBernardi)教授与首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授,分别从西方和东方的角度介绍了肝衰竭的疾病定义、临床挑战和管理现状等。本期将Bernardi教授和陈煜教授演讲中的精彩内容进行摘录,详见D4版。

        慢加急性肝衰竭:一类特殊的综合征

        意大利博洛尼亚大学Mauro Bernard

        欧洲肝病研究学会/美国肝病研究学会(EASL/AASLD)对慢加急性肝衰竭(ACLF)的定义为:以一种诱发因素为常因,肝功能在肝硬化(无论代偿或失代偿)基础上急剧恶化,且与全身多器官衰竭造成的三个月内死亡率增加相关。其诱发因素可分为肝损害和系统性损害。肝损害有酗酒、急性甲/戊肝炎、乙肝病毒再激活、药物性肝损(DILI)、胆管炎等;系统性损害包括细菌感染、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、大手术,以及胃肠道出血等。ACLF给临床内科医生带来主要挑战有:难以早期诊断、早期识别诱发因素;选择合理的治疗方案、评估疾病进展/预后、判断是否紧急需要肝移植和重症监护也较困难。

        亚太肝病学会(APASL)对于ACLF的定义与EASL/AASLD的定义有所不同。APASL将ACLF定义为:在明确诊断或未诊断的慢性肝病基础上,在急性诱因作用下,临床表现为黄疸(血清胆红素≥5mg/dl)和凝血酶原时间国际标准化比率(INR)≥1.5,4周内并发腹水和/或肝性脑病。

        为进一步明确对ACLF的定义,2013年的CANONIC研究在欧洲29所医疗中心纳入1343例患者。研究发现,单一器官衰竭不能保证ACLF诊断[单独肾衰竭与28天死亡率≥15%相关,其他任何单一器官衰竭需要与肾损伤血清肌酐(Scr)≥1.5~2mg/dl或肝性脑病(HE)1~2级相关];2个或2个以上器官衰竭28天死亡率≥15%。因此,对ACLF可分级为:①ACLF1型:单一肾衰;单一器官衰竭+肾脏或脑损伤;②ACLF2型:2个器官衰竭;③ACLF3型:≥3个器官衰竭。从无ACLF、ACLF1型、ACLF2型,直至ACLF3型,患者的28天死亡率及90天死亡率逐级升高。

        值得注意的是,ACLF与肝硬化急性失代偿不同,是一类特殊的综合征,有其独特的临床特征(发生肝硬化急性失代偿、器官失代偿和高28天死亡率)。既往研究发现,ACLF患者年龄较轻。在病因上,ACLF中60%与酒精相关,而肝硬化急性失代偿中21.4%与丙型肝炎病毒(HCV)相关。并且,在ACLF中23.2%(尤其ACLF3级中42.9%)的患者之前未发生过失代偿。56%的ACLF患者发生了肾衰,而肝硬化急性失代偿患者几乎不会发生肾衰。ACLF患者的28天及90天死亡率也较高。临床研究发现,在3~7天时对ACLF患者重复进行预后评估非常重要;因为ACLF患者3~7天时易发生≥4个器官衰竭,而这类患者全都在28天内死亡。该发现也提示,应在3~7天识别出高危患者并进行干预。另外一些研究发现,对于ACLF患者,既往发生过失代偿的患者28天死亡率低于初发患者。

        为了更好研究ACLF及形成统一的治疗共识,全球应该使用统一的ACLF定义(图)。(叶译楚整理)

 图 推荐采用的慢加急性肝衰竭统一定义

        慢加急性肝衰竭研究进展

        首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心 陈煜

        ACLF的定义和诊断的进展 2009年亚太肝病学会(APASL)发表共识,将ACLF定义“在既往已知或者未知的慢性肝病基础上,出现以黄疸和凝血功能障碍为主要表现的急性肝功能损伤,并在4周内出现腹水和(或)肝性脑病”。诊断标准:血清总胆红素≥5mg/dl(85μmol/L),并且凝血功能障碍(INR≥1.5,或者凝血酶原活动度<40%);查体有腹水和(或)肝性脑病。2011年美国肝病协会和欧洲肝病学会将ACLF定义为“在既往存在的慢性肝病基础上出现急性恶化,多与急性损伤事件有关,并与多系统器官功能障碍导致的3个月病死率增加有关”。2013年欧洲肝病学会慢性肝衰竭协作组基于一项多中心、前瞻性、随机对照研究,根据器官衰竭的类型和数目提出慢性肝衰竭-序贯器官衰竭评分(CLIF-SOFA)系统来定义ACLF诊断标准:对存在急性失代偿肝硬化患者出现肝、肾、凝血、神经、心血管及呼吸6个主要脏器(或系统)中2个或2个以上的器官衰竭、肾脏单器官衰竭或其他单脏器衰竭合并肾脏/神经损害的患者即可诊断为ACLF。根据器官衰竭的个数将ACLF分为Ⅰ级(肾脏单器官衰竭、神经系统衰竭合并肾脏损害或其他单器官衰竭合并肾脏/神经损害),Ⅱ级(两个器官衰竭)和Ⅲ级(三个器官衰竭)。2014年亚太肝病学会更新了ACLF共识,在对于慢性肝病的定义中,将以前出现过黄疸、肝性脑病和腹水等肝硬化失代偿期临床表现的患者排除在外。而贾兰(Jalan)等学者在2014年则建议将ACLF根据患者有无肝硬化分为三型,Ⅰ型:患者在发展为ACLF之前无肝硬化;Ⅱ型:代偿期肝硬化患者在病毒、药物、酒精性、感染或手术等促发因素下出现肝功能急剧恶化;Ⅲ型:失代偿肝硬化肝衰竭型。对于是否应该将在本次发病前出现过肝硬化失代偿期临床表现的患者排除在外,值得进一步探讨。

        亚太和欧美对于ACLF的定义和诊断具有显著的不同。可以看出,亚太共识侧重于肝脏功能衰竭的表现,强调早期预防诊断并及时治疗。欧美标准则强调多器官功能衰竭,而并非侧重于肝功能衰竭,目的是尽早通过评分系统预测患者预后。

        在亚太地区,常见的慢性肝病包括酒精、乙型肝炎、丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)相关性慢性肝病或代偿期肝硬化等;而在西方国家则主要是由酒精或丙肝病毒引起的代偿期或失代偿期肝硬化。ACLF疾病过程中急性损伤的诱因,东方国家常见有乙型肝炎病毒(HBV)再激活、嗜肝病毒重叠感染、大量饮酒、服用肝损害药物等;而在欧美地区,细菌感染、大量饮酒、消化道出血是常见的急性损伤因素。

        ACLF的预后评估 ACLF患者由于病情严重,进展迅速,死亡率高,准确判断患者预后对治疗的决策尤为重要。目前临床上主要通过反映肝功能的指标组成的评分系统来判断ACLF的预后,目前常用的有英国皇家大学医院(KCH)标准、终末期肝病模型(MELD)、CHILD-PUGH评分、急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)等。2013年欧洲肝病学会慢性肝衰竭协作组在序贯器官衰竭评分基础上建立CLIF-SOFA评分,将器官衰竭定为ACLF诊断标准之一;该评分可鉴别ACLF与肝硬化急性失代偿期28天内病死率的明显不同,能很好的区分这两类患者,且能作为判断ACLF患者病情进展和死亡的独立危险因素。但该标准定义的ACLF人群与符合我国指南标准的ACLF患者有所差距,其适用性仍需要大规模的对照研究以验证。在25届APASL会议上报告了一种新的评分系统AARC-ACLF。该模型纳入了总胆红素、肌酐、乳酸、INR和肝性脑病这些独立危险因素。研究者认为,AARC-ACLF评分系统是一个简便易用的评分模型,并且对慢加急性肝衰竭患者30天生存率的预测作用优于MELD和CLIF-SOFA模型。2014年亚太发表的ACLF共识中指出,乙肝病毒再激活且MELD评分适中的患者如果出现了肝硬化,胆红素>10mg/dl,PT,血小板9/L,应该考虑进行早期肝移植。作者认为,目前肝移植供肝来源短缺、移植费用昂贵,而此时患者尚未进展至疾病的中晚期阶段,且处于肝衰竭至多器官功能障碍之间的治疗“黄金窗口期”,是否应考虑通过积极的内科综合治疗和人工肝治疗改善患者预后的可行性,从而避免过早移植浪费肝源。对于肝移植的时机问题,需要更多的研究以及一个更加可靠的风险预测系统来判定肝移植的候选者。

        展望 总之,ACLF是一个极为复杂的疾病过程,具有显著的临床多样性及个体化差异,且目前东西方国家对ACLF的认识并不完全相同,有关ACLF的病因、病理生理机制、治疗、预后评估的研究推陈出新,虽有很多新的进展,但仍需要开展更深入的研究探讨,以期取得更实用性的突破并应用于临床实践中。由欧洲肝病研究学会(EASL)和中华医学会肝病学分会(CSH)联合主办的肝病学院(EASLSchoolofHepatology),于2016年3月10日在北京、3月11日在上海顺利召开。会议由北京大学医学部庄辉院士担任名誉主任,EASL现任秘书长卡斯特拉(LaurentCastera)教授、中华医学会肝病学分会主任委员段钟平教授担任主任,上海医学会肝病学分会主委范建高教授担任共同主任。

        国外和国内众多著名肝病学专家及学术精英在会上作了精彩的演讲。在北京专场,Castera教授作为肝纤维化无创评价指标-瞬时弹性成像(TransientElastography)发明人,介绍了该技术的应用价值及指南推荐状况;中华医学会肝病学分会前任主委魏来教授和首都医科大学附属北京佑安医院郑素军教授,针对慢性丙型肝炎的最新治疗进展和药物可及现状等进行了详细的报告。而EASL现任委员贝尔纳迪(MauroBernardi)教授与首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授,分别从西方和东方的角度介绍了肝衰竭的疾病定义、临床挑战和管理现状等。本期将Bernardi教授和陈煜教授演讲中的精彩内容进行摘录。

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