肝病

回顾中国肝胆外科60年的发展

作者:上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院吴孟超沈锋 来源:中国医学论坛报 日期:2013-01-05
导读

         东方肝胆医院是从20 世纪50 年代开始从事肝肿瘤的切除术并进行相应的肝脏解剖学研究的。当时所接诊的多为巨块型肝癌患者且非常晚期,死亡率高达25%。到60 年代,随着术中肝脏出血控制方法的出现,完成了肝癌的中叶切除术。从那时起,吴老就专注于肝切除术后代谢变化的研究,发表了相应的文章,阐释肝硬化肝切除后肝脏代谢的异常变化及其临床意义,并和复旦大学的谢教授联合发表了有关肝动脉结扎(HAL)和药物灌注(HAI)的文章,这是我国最早的有关肝脏灌注的文献。

  历史回顾

  首先,带大家一同回顾一下肝胆外科的一些简要历史。

  东方肝胆医院是从20 世纪50 年代开始从事肝肿瘤的切除术并进行相应的肝脏解剖学研究的。当时所接诊的多为巨块型肝癌患者且非常晚期,死亡率高达25%。到60 年代,随着术中肝脏出血控制方法的出现,完成了肝癌的中叶切除术。从那时起,吴老就专注于肝切除术后代谢变化的研究,发表了相应的文章,阐释肝硬化肝切除后肝脏代谢的异常变化及其临床意义,并和复旦大学的谢教授联合发表了有关肝动脉结扎(HAL)和药物灌注(HAI)的文章,这是我国最早的有关肝脏灌注的文献。

  70年代,吴老和汤钊猷院士共同致力于甲胎蛋白(AFP)的应用和早期肝癌的筛查研究,并参与开展了复发肝癌的重复肝切除术、低温灌注手术。同时,继瑞金医院、华中科技大学同济医院之后,还尝试了第3例肝移植术。

  及至80年代,我们开始发掘除了AFP之外的肝细胞癌生物标志物,并进行了肝动脉化疗栓塞术(TACE)、经皮无水乙醇注射(PEI)、微波消融术(MWA)、全肝血流阻断术和肝段切除术,也包括肝细胞癌二级切除的前处理。进入90年代后,综合治疗长足发展,肝移植术发展出原位肝移植(OLT)和活体肝移植(LDLT),微创手术完善为经皮射频消融(PRFA)、微波消融、低温手术(Cryo-S)、经皮无水乙醇注射等。

  治疗发展

  肝细胞癌手术疗效改善

  在美国外科学年会的报告中,吴老曾介绍了东方肝胆医院的肝癌总体疗效(表1)。随着患者数的增加,我们统计的年数间隔也逐渐缩短。但可喜的是,疗效也逐渐得到改善,5年生存率已稳定在了40%~50%之间。早期肝癌患者的总体疗效在58%~66%(表2)。

  通过对无瘤生存率和总体生存率之间的对比,也更能体现出“带瘤生存”的意义,进展期及复发性肝细胞癌的持续生存主要来源于多样式综合治疗后的“带瘤生存”。

  复发性肝细胞癌的切除

  东方肝胆医院在1964年首次进行了复发性肝细胞癌重复肝切除术。再切除的结局统计如表3、表4所示。最早的二级切除患者为HAL后11个月肿瘤缩小进行了手术切除。

  列举一例典型的病例。患者女性,29岁,右侧巨大肝癌,AFP>1210 μg/L,术前评估显示术后剩余肝组织(FLR)不足。于2010年2月4日和2010年3月9日分别行TACE,2010年4月9日行门静脉栓塞术(PVE),最终在2010年5月20日进行切除术。我们在TACE和PVE之后进行肝切除术的二级治疗策略,使肝左侧叶的肝癌切除

  后残留肝脏(FLR)体积发生了明显改观。

  肝细胞癌的微创治疗

  根据2006年的统计,在东方肝胆医院接受PRFA微创治疗的患者达1700余例,5年生存率为52%,与国际上报道的数据相仿(表5)。近年来,病例数在持续增加。

  典型病例为一男性患者49岁,肝门附近存在肿瘤,Child-Pugh 分级A 级,AFP>1000 μg/

  L。行PRFA后AFP<20 μg/L,现已存活5年。

  东方肝胆医院同时也开展了微波消融的治疗(表6)。目前微波消融与射频消融的高下在专业人士间仍存有很多争执,还需更进一步的研究结果来支持。

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