普通外科

胰腺癌早期诊断值得关注的几个问题

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-03-23
导读

          胰腺癌早期诊断困难、进展快、预后差,中位生存期仅为4~6个月,5年生存率仅为5%左右,有癌中之王的称谓。多个国家和地区先后制定了胰腺癌的专家共识和诊治指南,探讨了多种手术、放射化学治疗方案,以及生物制剂对胰腺癌的治疗作用。

关键字:  胰腺癌 

        胰腺癌早期诊断困难、进展快、预后差,中位生存期仅为4~6个月,5年生存率仅为5%左右,有癌中之王的称谓。多个国家和地区先后制定了胰腺癌的专家共识和诊治指南,探讨了多种手术、放射化学治疗方案,以及生物制剂对胰腺癌的治疗作用。但胰腺癌早期诊断困难、报警症状不典型、肿瘤标志物特异性不高,以及80%的胰腺癌患者在就诊时已属晚期、不能手术。因此,胰腺癌已成为临床诊治的一大难题。

        在过去的几十年间,随着内镜、穿刺活组织检查、特异性肿瘤标志物的普及应用,结肠癌、乳腺癌、 前列腺癌等肿瘤得以早期诊治,从而使这些肿瘤的病死率下降。但对于胰腺癌,由于解剖部位隐匿、临 床症状不典型、肿瘤标志物特异性不高等问题,早期诊断极为困难,病死率不仅没有显著改善,且预计在不远的2030年,胰腺癌在全部肿痛所致死亡的所占比例将上升至第2位。因此,关注胰腺癌诊断的几个重要相关因素,有可能提高胰腺癌的早期诊断。

一、密切关注报警症状和高危因素

        胰腺癌早期临床表现缺乏特异性,黄疸、腹痛和不明原因的体质量减轻是较为常见的症状,易与胃肠、肝胆疾病相混淆,加之我国部分群众的医疗保健意识不强,上述早期非特异性症状多被患者忽视。

        研究提示,40%~70%的胰腺癌患者以腹痛为首发症状,10%左右的患者以消瘦为首发症状,病变位于胰头者通常以黄疸为首发症状。因此,对于近期出现的不能解释的体质量减轻、上腹部或腰背部疼痛、 突发糖尿病患者,应高度重视,需警惕胰腺癌的可能。

        相比其他癌症,胰腺癌发病率较低(约9/10万),当年龄>55岁时,发病率升至68/10万,因此不建议 将全体人群设为筛查对象,有必要选择高危人群作为胰腺癌关注对象。胰腺癌发病的高危因素包括遗传 因素和非遗传因素。遗传因素包括胰腺癌家族史、遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征(Peutz-Jeghers syndrome,又称色素沉着息肉综合征)、遗传性乳腺或卵巢肿瘤、家族性非典型多痣黑色素瘤综合征、囊性纤维化,其发病风险是普通人群的2~132倍。非遗传因素包括吸烟、年龄>55岁、饮酒、肥胖、糖尿病、导管内乳头状黏液瘤(IPMN)、慢性胰腺炎、长期接触诱变剂、高脂血症等。流行病学研究发现,与普通人群相比,吸烟、饮酒、慢性胰腺炎、肥胖和糖尿病的相对危险度(relative risk,RR)分别为2.20、 1.36、13.30、1.12和1.80。尽管如此,由于吸烟、饮酒、高龄、肥胖人数太多,如全部进行筛查,所需费用甚多,因此有必要进行更深入细化的研究,从而确定亟需筛查的对象,并对重点人群定期随访。

二、高度重视肿瘤标志物的提示作用

        CA19-9是目前较为特异和被广泛应用的一种血清肿瘤标志物。研究发现,CA19-9对进展期胰腺癌的诊断敏感度在90%左右,特异度在80%左右。随着基因芯片、蛋白质芯片、miRNA芯片等高通量筛选技术的发展,高通量筛选肿瘤发生、发展过程中异常变化的基因和蛋白质成为可能,为胰腺癌的早期诊断提供了 希望。在基因组学方面,研究发现超过90%的胰腺癌患者存在K-ras基因的突变,超过的胰腺癌患者存在TP53基因的突变,且与早期胰腺癌相比,进展期胰腺癌更容易检出K-ras和IT53基因突变。在表观遗传学方面,胰腺癌患者神经元正五聚体蛋白II、p16、细胞因子信号转导抑制蛋白1、血小板反应素1、尿激酶型纤溶酶原激活因子基因的甲基化状态明显异常,敏感度和特异度可达76%~80%和59%~76%;在 miRNA方面,研究证实miRNA-196a、miRNA-190、miRNA-186、miRNA-221、miRNA-222、miRNA-200b、miRNA-15b、miRNA-95在胰腺癌中的表达明显高于正常胰腺组织,联合CA19-9检测,其敏感度和特异度可高达92.0%和95.6%;在蛋白质组学方面,与黏蛋白家族1、糖类抗原195、糖类抗原242、糖类抗原50、CEA相关。癌胚抗原相关细胞黏附分子1、巨嗟细胞抑制因子1、基质金属蛋白酶的组织抑制剂、CEA、血清淀粉样蛋白A等多个蛋白质分子被研究探讨,但单一分子的敏感性和特异性有限,多个分子联合检测可提高敏感度和特异度,笔者的前期实验室研究也发现SC6抗原与CA19-9联合检测阳性率为94.6%,与CA19-9、CEA三者联合检测阳性率高达97.2%。截至目前,尚无一种标志物同时兼备高度的特异性和敏感性,尤其是对胰腺癌的早期诊断价值更是十分有限。因此,除寻找有效的早期诊断标志物外,当今需要关注的是多项肿瘤标志物联合诊断胰腺癌。

三、充分发挥影像学检查的优势

        影像学检查是诊断胰腺癌的重要手段,CT、MRI、超声内镜、正电子发射计算机断层显像各具特点和优势,选择时应本着完整(显示整个胰腺)、精细(层厚2~3mm的薄层扫描)、动态(动态增强、定期随访)、立体(多轴面重建全面了解毗邻关系)的原则。

        多期螺旋CT可以实现薄层扫描,采用动脉期和门静脉期双期扫描,早期胰腺癌表现为动脉期胰腺实质内低密度弱强化肿块。研究表明CT对胰腺癌的诊断率为76%~92%,但对于最大径<1cm的胰腺癌的敏感度仅为33%~44%。MRI可显示胰腺实质、胰周血管,以及上腹部邻近实质器官的解剖结构。笔者研究发现,对于诊断胰腺癌,MRI的敏感性优于CT。超声内镜具有较高的分辨率,可准确发现最大径<1cm的胰腺癌,已被广泛应用为胰腺癌诊断的标准流程。此外,超声内镜可通过细针穿刺术获得细胞学或组织学标本,进行病理学诊断。Meta分析表明,超声内镜-FNA诊断胰腺癌的特异度和敏感度高达86.8%和95.8%。PET-CT将正电子发射与CT的优势结合起来,不仅能准确显示病灶的大小、与邻近组织器官的关系,还能区分肿瘤的良恶性,有助于判断是否适宜手术治疗。研究表明,PET-CT对最大径>1cm的胰腺癌的敏感度可达97%。胰腺癌筛查协会(The Cancer of the Pancreas Screening,CAPS)建议对具有胰腺癌家族史、波伊茨-耶格综合征、囊性纤维化等高危人群进行超声内镜、MRI、磁共振胰胆管造影筛查。另外,临床医师在诊断过程中,应亲自阅片,不断积累对胰腺癌早期诊断的经验。

四、及时妥善处理癌前病变

        胰腺上皮内瘤变(PanIN)、黏液性囊性瘤(mutinous cystic neoplasm,MCN)、IPMN,已明确为胰腺癌的癌前病变。PanIN多位于较小的胰腺导管,呈扁平状或乳头状、非浸润性上皮细胞瘤样生长,通常病灶最大径<0.5cm,可分为3期,各期均有不同基因突变。MCN常单发,多见于女性,好发于胰腺体尾 部。IPMN多为单发,常见于胰头或钩突部,表现为弥漫性或节段性胰管扩张,扩张的胰管内充满黏液, 部分可见胰管内乳头样结节。由于3种疾病均为胰腺癌的癌前病变,具有潜在的恶变倾向,一旦发现, 应密切随访观察,必要时及时进行手术治疗。

五、整体把握,建立多学科协作团队(MDT),力争精准诊治

        MDT强调以患者为中心,依托多学科团队,科学地利用现有诊疗技术手段,制定规范化、个体化、连续性的综合诊治方案。MDT有助于肿瘤的明确诊断和系统治疗,从而获得更好的临床疗效和预后。以美国约翰霍普金斯医院为例,由肿瘤科、放疗科、外科、病理科、影像科、遗传科专家组成了胰腺癌MDT团队,建立了MDT的“一日工作流程”,实现了胰腺癌的系统诊治。2015年第20届美国国立综合癌症网络(NCCN)年会着重强调了多学科诊治胰腺 癌的重要性。

        2013年中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组形成了“胰腺癌多学科综合诊疗协作组共识”,阐述了胰腺癌MDT所涉及的学科和任务分工;明确了胰腺癌临床诊治模式通过MDT门诊、MDT会诊、MDT治疗和MDT疗效评价等形式来实现;打破了胰腺癌一线、二线、三线治疗的传统界限,实现各专业的强强联合、优势互补,制定出整体的治疗规划。

        2015年美国奥巴马总统启动了“精准医学计划”。精准医学通过基因组、蛋白质组等组学技术,对特定疾病进行分型鉴定,从而精准找到疾病原因和治疗靶点,实现对患者的个体化精准诊治。MDT、整体把握,将有助于加强临床诊治与基础研究间的联系,整合当今最先进的医学技术手段,促进各临床专科间的携手合作,进而最大程度地实现胰腺癌的精准诊治。

        综上所述,临床医师应高度重视问诊,提高从多种症状和危险因素中筛选出早期胰腺癌的可能性,同时加强对此病的宣传,关注肿瘤标志物的联合诊断,重视阅片和癌前病变等,对难以确定的胰腺病变应进行MDT,将在一定程度上有益于胰腺癌的早期诊治。

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