麻醉

血液回收机应用于脊柱侧凸矫形手术的研究进展

作者:刘延军、代淑红、马正良、顾小萍 来源:国际麻醉学与复苏杂志 日期:2017-05-24
导读

         脊柱侧凸矫形手术术式复杂,手术时间长,若术中进行截骨操作,患者的失血量可高达4700ml。因此常需足够数量的血液制品补充患者的血容量,维持其血流动力学的稳定。随着检测手段的进步,血液制品的质量及安全性与前相比有了很大提高。

  但围手术期患者输人同种异体血仍存在一定的风险,如感染梅毒、肝炎、艾滋病等传染病以及发生溶血反应、超敏反应及过敏反应等不良事件。目前临床上已使用一些血液保护策略来减少同种异体血的使用量,如术前自体血贮存、注射促红细胞生成素,术中使用控制性降压、静脉注射抗纤溶药物(如氨甲环酸、氨基己酸、抑肽酶)、急性等容血液稀释,使用血液回收机进行自体血回收-回输等方法。本文就血液回收机在脊柱侧凸矫形手术的临床应用及研究进展等进行综述。

  1.血液回收机的工作原理

  目前市场上的血液回收机可分为两大类,一类只有过滤没有洗涤功能,另一类兼有过滤和洗涤功能。临床常用的是兼有过滤和洗漆功能的血液回收机。血液回收机的一根吸引管吸取术野出血,另一根吸引管不断添加肝素化的生理盐水。肝素化的自体血通过过滤器过滤掉组织碎片和空气气泡等杂质,之后被储存在搜集罐里。当搜集的自体血超过500ml时,血液回收机启动离心分离和洗涤功能,去除游离的血红蛋白、血浆、血小板、白细胞及肝素等,最后得到可输入患者体内的浓缩红细胞,血细胞比容为50%~80%。

   2.回收自体血的质置

  文献报道,与同种异体血比较,回收的自体血红细胞活力更高,平均活力值可高达88%,2,3-二磷酸甘油酸[9%和三磷酸腺苷水平值也更高,因此输人回收的自体血患者的细胞携氧和组织氧交换能力明显增强。另外,自体血红细胞可能有免疫刺激功能,一定程度上可以降低术后感染的发生率,有利于患者术后的早期康复。

  3.血液回收机在脊柱侧凸矫形手术的临床应用

  3.1效能

  有部分学者认为脊柱手术使用血液回收机进行自体血回收-回输可以减少同种异体血的使用量。Miao等认为学龄期儿童和青少年脊柱侧凸患者行脊柱后路矫形内固定手术使用血液回收机进行自体血回收-回输可以减少术中同种异体血的使用量,但不减少围手术期同种异体血的总输入量。Ersen等报道特发性脊柱侧凸患者行脊柱后路融合手术使用血液回收机进行自体血回收-回输可以减少术中和术后同种异体血的输入量。Carless等认为脊柱手术使用血液回收机进行自体血回收-回输是有临床价值的。Bowen等报道特发性脊柱侧凸患者行脊柱后路融合内固定手术使用血液回收机进行自体血回收-回输可以减少同种异体血的使用量。

  然而,另一些学者则认为脊柱手术使用血液回收机进行自体血回收-回输不能减少同种异体血的输人量,甚至可能增加术中出血量。Owens等报道成年人后外侧脊柱融合手术使用血液回收机进行自体血回收-回输不能减少术中或术后同种异体血的需求量。Canan等认为单节段腰椎后路解压融合手术使用血液回收机进行自体血回收-回输不能减少同种异体血的使用量。Elgafy等报道综合考虑血液回收机的安全性和有效性,并不推荐在脊柱手术中常规使用血液回收机进行自体血回收-回输。Gause等认为成年人腰椎后路融合手术使用血液回收机进行自体血回收-回输会增加术中出血量,且没有减少同种异体血的使用量。

  上述部分试验使用的血液回收机类型为HaemoneticsCellSaver5,部分试验使用其他类型的血液回收机;手术类型也不尽相同,既有脊柱后路融合手术,也有单节段腰椎后路解压融合术;患者年龄差异较大,既有青少年患者,也有老年患者;同时术中输血指征也并不统一。这些因素一定程度上可以解释上述试验结果出现较大差异的原因。

  3.2经济效益

  Duffy和Tolley认为核算术中使用血液回收机进行自体血回收-回输的成本时应考虑下列四个因素:同源异体血的使用量减少、输血副作用减少、术后感染的发生率降低及住院天数减少。有些试验结果认为脊柱矫形手术使用血液回收机进行自体血回收-回输具有很高的经济效益。Liang等报道110例行脊柱后路融合的脊柱侧凸患者,使用血液回收机需花费350美元,而进行术前自体血贮存,患者需提前7d住院,每天住院费用为100美元,因此试验组患者可减少支出350美元。Sawidou等分析了50例腰椎融合手术患者的输血费用,试验组患者花费明显低于对照组患者,分别为995欧元和1220欧元。Chanda等认为术中使用血液回收机进行自体血回收-回输可以使手术患者获益,可以减少术后感染、免疫抑制、血源性传染病等并发症的发生率,这些并发症会增加患者的医疗费用。

  而Reitman等持相反意见,他们回顾分析了102例行腰椎后外侧内固定手术的成年患者输血花费,试验组患者花费远多于对照组患者,分别为512美元和270美元。Canan等认为单节段腰椎后路解压融合手术使用血液回收机会显著增加患者的输血费用,其经济效益很低。Miao等报道学龄期儿童和青少年脊柱侧凸患者行脊柱后路矫形内固定手术试验组和对照组患者输血花费分别为899.92美元和1056.64美元,试验组患者花费略低于对照组患者,但差异没有统计学意义(P=0.095)。Kelly等研究结果认为目前腰椎椎板切除融合手术使用血液回收机没有达到预期的经济效益。

  上述学者的报道结果之所以出现差异可能与术中输血指征的不统一及血液制品的规格及价钱等因素有关。输血指征的不统一可能会导致部分手术术中输血量相对增加,另一部分手术术中输血量相对减少,从而造成患者的输血费用出现差异。另外,国家和地区间血液制品的规格及价钱的差异较大,如一个单位的浓缩红细胞在美国和中国分别大约为500ml和200ml,价格分别为250美元和70.49美元。

  3.3潜在的并发症

  自体血回收-回输技术也存在很多潜在的并发症,如非免疫性溶血反应、空气栓寒、凝血障碍等。血液回收机的吸引管吸取术野出血过程中,红细胞因受到压力性损伤而发生溶血,导致回收的自体血红细胞数量减少。自体血的血小板及凝血因子在离心分离过程中被清除,只剩下红细胞,因此输人大量的回收式自体血可能导致患者出现稀释性凝血功能障碍,甚至引起类似弥散性血管内凝血等凝血异常现象,即自体血回收-回输综合征。文献报道,脊柱侧凸矫形手术使用血液回收机并没有增加输血相关并发症的发生率(如凝血障碍、血尿等)。

   4.结语与展望

  近年来随着手术技巧的提高,脊柱侧凸矫形手术的数量大幅增加,手术难度也相应增加,一定程度上增加了术中出现大出血的风险,增加了临床用血的需求,进一步加重血液制品供需不平衡的矛盾。自体血回收-回输技术作为一种血液保护策略已普遍应用于脊柱侧凸矫形手术。然而关于使用血液回收机进行自体血回收-回输能否减少同源异体血的输人量及患者输血相关的费用还存在争议。可能与手术医师水平、手术类型、术中输血指征不一致有关。今后应进行多中心、前瞻性、大样本、随机对照试验来进一步研究上述问题,使该项血液保护策略在临床中发挥更大的作用。

  来源:国际麻醉学与复苏杂志2016年9月第37卷第9期

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: