麻醉

全身麻醉药物选择与老年手术患者预后:吸入麻醉还是静脉麻醉

作者:张玥、王东信 来源:国际麻醉学与复苏杂志 日期:2017-05-29
导读

         据估计全球每年大约有2亿3千万人接受手术。随着人们预期寿命的延长和人口结构日益老龄化,越来越多的老年患者需要通过手术治疗疾病。全身麻醉是老年手术患者最常用的麻醉方法,越来越多的证据显示围手术期麻醉管理会影响患者的预后。

  本文的目的是回顾全身麻醉药物选择(即吸入麻醉药或静脉麻醉药)对老年手术患者预后的影响。需要说明的是,本文所引用的文献并非全都针对老年患者,但从其结果可以推论麻醉药物对老年患者的影响。

  1.心肌保护作用

  这方面的研究主要集中于接受心脏手术的患者,当然是因为这些患者是心肌损害的高危患者。2013年的一项荟萃分析纳入了38项比较吸入麻醉(包括异氟醚、七氟醚和地氟醚)与全凭静脉麻醉的随机对照研究,共涉及3642例接受心脏手术的患者。结果显示,与全凭静脉麻醉比较,吸入麻醉患者术后病死率更低[比值比(oddsratio,OR)0.51,95%置信区间(confidenceinterval,CI)0.33~0.81,P=0.004]、术后心肌梗死发生率更少(OR0.56,95%CI0.38~0.82,P=0.003)、正性肌力药物的使用率更低(0R0.42,95%CI0.31~0.59,P-0.001);此外,吸入麻醉患者机械通气时间更短[标准化均数差值(standardizedmeandifference,SMD)-0.23,95%Cl(-0.38)~(-0.08),P=0.003]、术后ICU停留时间更短[SMD-0.30,95%C/(-0.50)~(-0.11),P=0.003]、住院时间更短[SMD-0.30,95%CI(-0.45)~(-0.15),P<0.001],肌钙蛋白I浓度也更低[SMD-0.53,95%CI(-0.82)~(-0.24),P<0.001]。进一步分析显示,与全凭静脉麻醉比较,七氟醚麻醉(OR0.31,95%CI0.14~0.64)和地氟醚麻醉(OR0.43,95%CI0.21-0.82)后病死率降低,而异氟醚麻醉无此作用。其后2014年的一项涉及200例髙危心脏手术患者的多中心、随机对照研究显示,在术后肌钙蛋白释放、ICU停留时间、心脏事件发生率、再住院率和1年全因死亡率方面,七氟醚麻醉与丙泊酚麻醉相比差异无统计学意义。

  除麻醉外,七氟醚用于术后镇静也显示一定的心肌保护作用。2012年的一项随机对照研究观察了102例CPB下心脏手术患者,术后分别接受七氟醚或丙泊酿镇静至少4h,结果显示术后第1天肌钙蛋白浓度七氟醚组明显低于丙泊酚组;在对其中94例患者完成了6个月的术后随访后发现,术后需要再次治疗干预的患者比例和需要再次入院治疗的患者比例,七氟醚组略少于丙泊酚组(分别为OR0.24,95%CI0.04~1.43,P=0.12和OR0.23,95%CI0.04~1.29,P=0.10)。在2014年的一项前瞻性研究中,129例CPB下心脏手术的患者术后分别接受七氟醚或丙泊酣镇静至少120min,结果显示术后12、48h的肌耗蛋白浓度七氟醚组明显低于丙泊酚组(分别为P=0.026和0.007),而血清肌酐水平两组差异无统计学意义。

  根据已有的研究结果,吸入麻醉(主要是七氟醚吸入麻醉)用于心脏手术麻醉可能具有优势,但这方面还缺乏大样本量、多中心、长时间随访的随机对照研究。初步研究提示七氟醚吸入用于心脏手术患者术后镇静是安全的,但能否改善患者预后特别是远期预后仍有待进一步研究证实。

  2.对脑功能的影响

  2.1术后近期脑功能

  谵妄和认知功能障碍是老年患者常见的术后认知功能并发症,属于轻微脑功能障碍,其发生常伴随着患者预后的恶化。高龄、大手术和病情危重是术后认知功能并发症的主要危险因素。

  目前有一些研究比较了两类麻醉药对术后认知功能预后的影响。Nishikawa等—项针对接受长时间腔镜手术的随机对照研究共纳入65岁以上老年患者50例,结果显示术后第2、3天的谵妄分级量表评分七氟醚组低于丙泊酚组(分别为P=0.007和0.002),但术后谵妄发生率两组间差异无统计学意义。Schoen等—项针对CPB下心脏手术患者的随机对照研究纳入了128例患者,结果显示术后早期认知功能七氟醚组优于丙泊酚组,这在术中出现脑氧饱和度降低的患者中更为明显。而在另一项针对80例CPB下心脏冠状动脉旁路移植术患者的随机对照研究中,术中脑氧饱和度水平七氟醚组高于全凭静脉麻醉组。这些结果提示在对术后近期脑功能的影响方面七氟醚麻醉似乎优于丙泊酸麻醉。

  但也有研究得出相反结论。Cai等一项大样本量临床研究入组了2000例全身麻醉患者,分析发现apoE基因型为ε4的老年患者在吸入麻醉后出现了术后早期认知功能下降(OR3.31,95%CI,1.25~6.39,P<0.05),而静脉麻醉后无此现象(OR0.93,95%CI0.37~2.39,P>0.05)。Kalimeris等一项针对44例颈动脉内膜剥脱术患者的随机对照研究发现,术后24h的认知功能评分丙泊酚组高于七氟醚组、而S100β蛋白水平丙泊酚组低于七氟醚组。2014年Tang等的一项随机对照研究入选了200例术前有轻微认知功能损害、拟行根治性结直肠手术的老年患者,结果显示虽然总的术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunction,P0CD)发生率两组间差异无统计学意义,但严重P0CD发生率七氟醚组高于丙泊酚组(16.1%比5.9%,P=0.01)。

  在分析以上研究结果时需注意:①目标人群各不相同;②多数研究样本量较小;③认知功能并发症的判断标准不统一,难以进行荟萃分析;④主要关注了术后早期的变化,临床意义有待阐明。因此,目前还不好得出哪种麻醉药对老年患者术后认知功能影响更小的结论。

  2.2术后远期脑功能

  痴呆和阿尔茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)是导致老年人残疾的重要原因,全身麻醉是否会诱发或加重痴呆或AD的发生一直是人们关注的问题。2011年Seitz等的一项系统回顾分析了全身麻醉与AD发生风险的关系。该研究共纳人符合入选条件的15项病例对照研究,涉及7013例老年(年龄50岁)患者,其中AD患者1752例,对照人群5261例。荟萃分析的结果显示全身麻醉与AD发生风险没有明显联系(训1.05,95%C/0.93~1.19,P=0.43)。

  2014年Chen等报道了一项大规模的基于人群的病例对照研究,目的是分析全身麻醉与老年人痴呆发生风险的关系。该研究人选了2005~2009年期间新诊断痴呆的5345例老年(50岁以上)患者和21380例年龄、性别相当但无痴呆的对照人群。多因素回归分析的结果显示,无论气管插管全身麻醉(OR1.33,95%CI1.24~1.42,P<0.001)还是静脉/肌内注射全身麻醉(OR1.21,95%CI1.08~1.35,P=0.0012)均伴随痴呆发生风险的增加。

  在分析以上结果时需注意:①已有研究主要是回顾性病例对照研究,目前还缺乏前瞻性队列研究或前瞻性随机对照研究的远期随访结果;②已有研究并未比较吸入麻醉与静脉麻醉的差异。因此全身麻醉是否伴随术后远期脑功能恶化,以及静脉和吸入麻醉药在这方面有无不同还有待进一步研究证实。

  3.恶性肿瘤患者预后

  3.1机体免疫功能

  麻醉药物或方法的选择可能会影响术后机体免疫功能。一个国际多中心团队(NCT00418457)的系列研究比较了丙泊酚推旁阻滞麻醉或七氟醚-阿片类全身麻醉对乳腺癌手术患者术后机体免疫功能的影响。2010年的一项小规模(32例)随机对照研究显亦,术后IL-1和基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)-3(这两者被认为具有促肿瘤转移作用)的血清浓度丙泊酚组明显低于七氟醚组(分别为P=0.003和0.011),而IL-10(具有抗肿瘤转移作用)的血清浓度丙泊酚组明显高于七氟醚组(P=0.001)。在2014年的一项小规模(10例乳腺癌手术患者)随机对照研究中,作者抽取手术患者的血清与雌、孕激素受体阳性乳腺癌细胞和健康人原始自然杀伤细胞(naturalkillercell,NK)孵育。结果显示:NK细胞激活受体CD16表达和IL-10、IL-1的分泌,七氟醚组明显升高(分别为P=0.001、0.0011和0.01),而丙泊酚组无明显变化;另一方面,NK细胞CD107a表达和雌、孕激素受体阳性乳腺癌细胞凋亡仅见于丙泊酚组(分别为P=0.007和0.001),七氟醚组无此现象。最近的另一项小样本量(28例)随机对照研究发现,乳腺癌切除标本中浸润的NK细胞和辅助性T细胞数量,丙泊酚组明显多于七氟醚组(P值分别为0.015和0.03)。

  对其他肿瘤患者的研究也有类似发现。在一项小规模随机对照研究中,30例非小细胞性肺癌患者随机接受丙泊酚麻醉或异氟醚麻醉。结果显示术后CD4+、CD28+百分比和干扰素WL4比值丙泊酚组明显升高(分别为P<0.0001和P=0.001),而异氟醚组无明显变化;提示丙泊酚可能促进外周血辅助性T细胞的激活和分化。在另一项随机对照研究中,60例舌癌手术患者随机接受丙泊酚全凭静脉麻醉、丙泊酚诱导七氟醚麻醉或全七氟醚麻醉。结果显示CD3+、CD3+CD4+、NK细胞百分比和CD4VCD8+比例,两个七氟醚组均明显降低,而丙泊酚组无明显变化;提示丙泊酚对术后细胞免疫反应的影响弱于七氟醚。但也有研究报告了阴性结果。在一项随机对照研究中,60例拟行开腹结直肠癌手术的患者分别接受丙泊酚全静脉麻醉或异氟醚吸入麻醉。结果显示术后前24h的血浆IL-6、IL-10浓度两组间差异无统计学意义。

  上述研究提示静脉和吸入麻醉药对术后患者的免疫功能有不同影响。与吸入麻醉(主要是七氟醚吸入麻醉)比较,静脉麻醉对术后机体免疫功能影响较小,可能还增强细胞免疫功能。但需注意的是:①已有研究样本量都较小;②未能把术后免疫功能变化与患者预后结合起来。因此这种变化的临床意义还不完全清楚。

  3.2恶性肿瘤侵袭性

  麻醉药物对肿瘤细胞增殖、侵袭能力影响的研究主要见于离体实验结果,即在肿瘤细胞系的培养环境中加入丙泊酚或吸入麻醉药后进行体外细胞功能实验。Miao等对人类结肠癌细胞系的研究发现,临床浓度的丙泊酚可抑制癌细胞MMP-2和MMP-9的表达,降低其侵袭力,部分机制可能是通过7-氨基丁酸A型受体抑制细胞外调节蛋白激酶1/2磷酸化,继而导致MMP表达减少。在Wang等的研究中,丙泊酚处理可抑制卵巢癌细胞系的迁移和侵袭、促进紫杉醇诱发的癌细胞凋亡,其机制可能与抑制重要转录因子Slug的表达有关。Ecimovic等的研究发现,丙泊酚可能通过抑制神经上皮细胞转化基因1的表达而减弱雌激素受体阴性和阳性的乳腺癌细胞系的迁移运动。

  不同吸入麻醉药对肿瘤细胞增殖、侵袭能力的影响不同。Huang等观察了丙泊酚和异氟醚对前列腺癌细胞系的影响,发现临床浓度的丙泊酚能够抑制低氧诱导因子4的激活,从而部分减弱癌细胞的增殖和迁移能力;相反,异氟醚能够上调低氧诱导因子-1表达、增加癌细胞的增殖和侵袭力。Benzonana等对肾癌细胞系的研究也报告了类似结果,即异氟醚通过激活低氧诱导因子信号通路而增强肾癌细胞的增殖和侵袭能力。但对七氟醚和地氟醚的研究显示了相反的作用。多项研究显示七氟醚可以抑制肺癌细胞系的增殖和侵袭能力,并可诱导癌细胞凋亡。Muller-Edenbom等的研究显示,吸入麻醉药七氟醚和地氟醚可能通过下调MMP-97JC平而降低结肠癌细胞系的侵袭能力。

  但迄今为止,有关麻醉药物对恶性肿瘤侵袭性的影响还缺乏临床研究的结果,因而也无法直接判断实验室中的上述发现与患者预后的关系。

  3.3远期预后

  这方面的研究非常有限。2014年Enlund等的一项回顾性研究分析了2838例接受乳腺癌或结直肠癌手术的患者,其中七氟醚吸入麻醉1935例、丙泊酚静脉麻醉903例。术后1年和5年的生存率,丙泊酚静脉麻醉组均高于七氟醚吸入麻醉组(生存率差值分别为4.7%,P=0.004和5.6%,P<0.001),但校正混杂因素的影响后差异并无统计学意义。因此静脉或吸入麻醉药对恶性肿瘤患者术后肿瘤复发转移以及存活时间的影响仍不明确,还需要前瞻性、多中心、随机对照并进行长期随访的研究进一步证明。

  4.小结

  与丙泊酚静脉麻醉比较,吸入(七氟醚或地氟醚)麻醉用于心脏手术可能具有优势,但这方面还缺乏大样本量、多中心、长时间随访的随机对照研究。初步研究提示七氟醚吸入用于心脏手术患者术后镇静是安全的,但对患者预后的影响仍待进一步观察。

  在对术后近期脑功能的影响方面,已有的研究结果差异较大,目前还不能得出哪种麻醉药影响更小的结论。在对术后远期脑功能的影响方面,回顾性研究显示全身麻醉可能伴随术后痴呆风险的增加,但还有待前瞻性研究的证实。

  与吸入(主要是七氟醚)麻醉比较,丙泊酚静脉麻醉对术后机体免疫功能影响较小,但临床意义有待阐明。迄今有关麻醉药物对恶性肿瘤侵袭性的影响主要是离体研究的结果,还无法判断其临床意义。麻醉药对恶性肿瘤手术患者远期预后的影响仍有待进一步研究证实。

  来源:国际麻醉学与复苏杂志2016年8月第37卷第8期

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: