麻醉

做好小儿吸入麻醉诱导,你需要注意这些...

作者:左云霞 来源:新青年麻醉论坛 日期:2017-05-30
导读

         与氟烷相比,七氟烷的安全性更高,已在全球范围内逐步取代了氟烷,使小儿患者和麻醉医师获益。

关键字:  吸入麻醉 | 小儿 

  美国“小儿围术期心跳停止登记”数据库资料显示,1994~1997年4年间登记的围手术期心跳停止289例,有150例(即超过一半)与麻醉相关。麻醉相关心跳停止发生率1.4/10000,74%的患儿抢救成功,26%抢救无效死亡。麻醉相关死亡发生率为0.36/10000,死者中55%是出生11个月以内的婴儿。1998~2004年,药物相关性心跳骤停发生率大大降低,这可能是由于吸入麻醉药七氟烷代替氟烷带来的变革。与氟烷相比,七氟烷的安全性更高,已在全球范围内逐步取代了氟烷,使小儿患者和麻醉医师获益。

  由于小儿的生理和心理发育尚不成熟,对麻醉诱导过程更为敏感。粗暴的麻醉诱导可能造成患儿术后行为异常、睡眠障碍甚至导致终身的面罩恐惧症。小儿吸入麻醉诱导方法由于能够减少患儿对静脉穿刺的恐惧,因此深受患儿、家长和麻醉医师的欢迎。小儿吸入麻醉诱导技术是小儿麻醉医师的基本功。在此,和广大麻醉医师分享小儿吸入麻醉诱导的临床经验。

   一、诱导前准备

  (一)患儿病情评估

  1.了解外科手术相关疾病。2.全面了解各器官系统功能状况,包括并存疾病、既往疾病和麻醉手术史。3.关注患儿是否存在哮喘、肺炎病史及近期有无上呼吸道感染。4.评估患儿在麻醉诱导期间发生严重吸气性呼吸困难的可能性。

  (二)患儿安全核查

  1.基本情况核对。2.禁食禁饮时间核查,同时评估患儿反流误吸风险。3.小儿呼吸道评估,预测潜在通气困难和插管困难。4.预测手术出血量,准备相应的静脉穿刺针。

  (三)诱导前准备

  麻醉机、监护仪、吸引设备、气道管理相关器具、抢救药品和麻醉药品、麻醉医师的准备。

   二、诱导实施

  (一)诱导准备

  1.麻醉前用药推荐。2.诱导地点:专门的麻醉诱导室或手术室。3.诱导时患儿的体位:平卧、坐位或由家长怀抱。4.建立基本生命体征监测:心率、SpO2和血压。5.准备静脉输液系统和穿刺针:诱导后开放外周静脉。6.吸入麻醉诱导药物的准备与选择:一般采用麻醉效能强、血气分配系数低、无刺激性气味的七氟烷;地氟烷尽管血气分配系数低,但因刺激性强不适合吸入麻醉诱导;异氟烷血气分配系数高,刺激性强,因此不适合做吸入诱导。

  (二)诱导方法

  1.呼吸回路预充方法

  麻醉机设置为手控模式,关闭新鲜气流,排空手控呼吸囊,关闭逸气阀,封闭呼吸回路输出口。将装有七氟烷的蒸发器调至6%~8%(新生儿建议用2%~3%),新鲜气流量3~6L/min。持续充气直到呼吸囊充盈,再次挤瘪呼吸囊,待呼吸囊再度充盈时,回路浓度将得到明显提升。放开呼吸回路开口,轻轻挤压呼吸囊,螺纹管吸入支也充满高浓度七氟烷,然后立即接面罩开始诱导。

  2.潮气量法诱导(适合所有患儿)

  七氟烷的蒸发器调至6%~8%(新生儿建议用2%~3%),新鲜气流量3~6L/min。预充回路后,回路输出口连接合适面罩,盖于患儿口鼻处。让患儿平静呼吸,不合作患儿可固定其头部。调整逸气阀,避免呼吸囊过度充盈。患儿意识消失后,将七氟烷的蒸发器调至3%~4%(新生儿调至2%),以便维持呼吸,必要时辅助呼吸。适当降低新鲜气流2~3L/min。建立静脉通路,辅助其他镇静镇痛药物和/或肌肉松弛药物完成喉罩安放或气管插管。

  3.肺活量法诱导(适合合作的患儿)

  手术前访视患儿或麻醉诱导前训练患儿深呼气、深吸气、屏气和呼气。七氟烷的蒸发器调至6%~8%(新生儿建议用2%~3%),新鲜气流量3~6L/min。预充回路。让患儿用力呼出肺内残余气体后,将面罩盖于患儿口鼻并密闭之,嘱咐其用力吸气并屏气,绝大多数患儿在两次呼吸循环后意识消失。患儿意识消失后,将七氟烷的蒸发器调至3%~4%(新生儿调至2%),新鲜气流调至2~3L/min。维持自主呼吸,必要时辅助呼吸。建立静脉通路,辅助其他的镇静镇痛药物和/或肌肉松弛药物完成喉罩安放或者气管插管。

  4.浓度递增法诱导(适合合作的患儿及危重患儿)

  麻醉机为手动模式,置逸气阀于开放位,新鲜气流3~6L/min。开启七氟烷蒸发器,起始刻度为0.5%,患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%,直至6%。如果在递增法诱导期间,患儿躁动明显,可立即将吸入浓度提高到6%~8%。患儿意识消失后,立即将七氟烷的蒸发器调至3%~4%,新鲜气流调整至2~3L/min。维持自主呼吸,必要时辅助呼吸。建立静脉通路,辅助其他镇静镇痛药物和/或肌肉松弛药物完成喉罩安放或气管插管。

   三、诱导注意事项

  1.诱导期可分散孩子的注意力,如鼓励孩子吹皮球等。

  2.诱导期间如果呼吸囊不够充盈,可增加新鲜气流量或者关闭逸气开关,不要开快充氧开关。

  3.操作者持面罩和托下颌动作轻柔,用力托下颌会增加患儿躁动。

  4.诱导期间辅以50%~70%氧化亚氮(N2O),可加速麻醉诱导。

  5.单纯使用七氟烷诱导,在麻醉深度较浅时气管插管,易诱发喉痉挛,建议辅助其他静脉药物。

  6.吸入麻醉期间,如果患儿出现明显吸气性呼吸困难,明显三凹征,患儿可能患有先天性喉喘鸣(又称先天性喉软骨发育不良或先天性气管软化症),多数情况下是喉痉挛所致。

  7.小儿吸入麻醉诱导早期可能出现心率加快和血压升高,一般持续时间很短。

   四、吸入麻醉用于气管异物取出术

   病例分析:

  患儿,女,1岁9个月,10kg,因气管切开异物取出术后20天疑似气管内异物残留,拟行支气管镜探查和异物取出术。患儿20天前因吃花生时突发咳嗽、呼吸困难。1周后在当地医院实施了气管异物取出术,取出少量花生(家属述第一次手术历时3小时,出手术室时已行气管切开)。之后一直咳痰,输液消炎治疗无好转,转入本院就医。体格检查:患儿端坐呼吸,频繁咳嗽,呼吸困难,三凹征明显。带着4号气管切开金属导管,患儿还能讲话。左上肺呼吸音完全消失。其余呼吸音基本正常。

   麻醉开始前的疑问:

  1.支气管镜是经口还是经气管造瘘口?2.如果经口放置支气管镜,就需将气管切开的金属导管取出,何时取?如果取出后,由于气管狭窄等原因支气管镜不能顺利经过已被切开的气管段插入怎么办?3.麻醉诱导如何实施?是否使用吸入麻醉?本例患儿已行气管切开,吸入麻醉如何实施?经口鼻还是经造瘘口?经造瘘口如何实施?

   麻醉过程:

  采用2%利多卡因实施咽喉部表面麻醉,置入硬质支气管镜,过声门看见金属导管时,取8号吸痰管(已剪掉手握端)放入金属导管(按预案2准备,预防金属气管导管取出后不能通气时,可马上重新置入金属气管导管)。退出金属导管后,支气管镜顺利通过,取出引导管。将气管镜连接心肺复苏急救机高频通气。当支气管镜深入左侧支气管时,发现异物。在取异物过程中,因左肺不张高频射流喷氧无法满足氧合,患儿SpO2下降至80%。一般情况下,我们会要求耳鼻喉科(earnoseandthroat,ENT)医师将支气管镜退到主气管,缓解症状。由于本例患儿有气管造瘘口,麻醉医师将1.5号喉罩盖住气管切开口,手控辅助呼吸,通过支气管镜与气管间隙氧气进入右肺,SpO2迅速回升至95%。ENT医师取出花生一块,并吸出大量分泌物。异物取出后,麻醉医师要求ENT医师重新将支气管镜置入左主支气管,将螺纹管接到支气管镜尾端,手控通气扩张左肺。将支气管镜退出气切口,金属气管导管直接置入困难,取刚才使用过的引导管经气切口置入后,顺利导入金属管。取出支气管镜,患儿出现发绀,SpO2降至75%,经口鼻面罩通气效果不佳。主治医师又在颈部用喉罩罩住金属气管导管给氧,SpO2恢复至100%。此时听诊:双肺呼吸音基本对称,左肺呼吸音略增粗,提示左肺复张。金属气管导管内涌出少量分泌物,充分吸引。患儿呛管,予少量2%利多卡因喷入气切口。大概15分钟后患儿完全清醒,安返病房。

   五、总结

  作为一款具有近20年历史的麻醉药物,七氟烷提高了小儿麻醉的安全性和舒适性。其诱导方法众多,适合个体化的麻醉方案。由中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组起草的七氟烷诱导临床操作专家共识即将出台,我们希望它能够指导更多的麻醉医师合理应用吸入麻醉方法,来提高小儿麻醉的质量。

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