麻醉

术中液体治疗的临床研究进展

作者:李上莹莹、涂生芬 来源:国际麻醉学与复苏杂志 日期:2017-05-31
导读

         越来越多的临床证据表明术中液体治疗不仅能够维持患者术中循环稳定,也能够为术后恢复带来积极的作用。因此,术中液体治疗在外科手术及麻醉过程中具有十分重要的地位。液体治疗始于19世纪30年代,传统的观点认为:术中应进行开放性液体治疗,充分补充围手术期体液异常丢失或分布,以保持有效的循环血容量。

  20世纪50年代,有学者发现极端高容量的液体治疗使患者术后肺部问题增多,导致术后需要长时间的机械通气,引入了限制性补液。后来发现限制性补液会导致容量不足及组织低灌注,同样也会导致副作用,出现了围手术期液体治疗的“干湿之争”。直到2001年,Rivers等在研究早期目标导向治疗应用于重症脓毒症和感染性休克中提出了“目标导向液体治疗(goaldirectedtherapy,GDT)”的概念。Bellamy的研究发现可以用一条U型的曲线(横坐标为补液量,纵坐标为并发症)来表示个体化的适宜补液量,曲线的谷点表示最适液体量,此时围手术期并发症的发生率最低,提出了GDT。近10年的临床研究发现:ASA分级不同、手术风险不同的患者,补液策略的选择也不相同。本文将对这三种术中液体治疗策略的临床应用进行如下综述。

  1.开放性液体治疗

  围手术期各种原因都会导致机体的血容量减少,使组织器官处于低灌注及缺氧状态,对患者造成一定的伤害及影响术后恢复。有学者认为:开放性补液可提供充足的血容量,保证有效的组织灌注,减少术后并发症的发生。Holte等前瞻性临床随机对照研究发现:①ASA分级I、II级的患者择期行腹腔镜下胆囊切除术,开放性补液(40ml/kg)与限制性补液(15ml/kg)比较,可改善术后器官功能和术后恢复及缩短住院时间;②ASA分级I~III级的患者行膝关节置换术,开放性补液(3150~5200ml)较限制性补液(1100~2165ml)可以改善术后肺部功能和降低术后呕吐的发生率。

  但有研究表明术中补液过多也可以导致组织器官水肿、吻合口漏等严重并发症。如Nisanevich等研究术中液体管理对腹部手术恢复的影响中发现:开放性输液组患者术后体重增加,胃肠道功能恢复慢,住院时间长,与限制性输液组比较,差异均有统计学意义。Moller等研究过多液体对择期肺切除术患者围手术期风险的影响中发现:与术中失血超过1000ml比较,手术麻醉过程中补液量(包括晶体液和胶体液)超过4000ml术后并发症的发生风险高,尤其是术后肺部并发症和住院死亡风险都大大增加,而且补液量是影响术后恢复的独立危险因素。

  Holte等在为ASA分级I~III级的患者行择期快速结肠切除术时发现,开放组(3563~8050ml)较限制组(935~2250ml)术后心血管活性激素的浓度降低,但肺功能及术后低氧血症的发生率较限制组高。所以,在未来的临床研究中,我们需要寻求一个合适的管理术中液体治疗的策略,而不是通过控制补液量来观察术后的患者恢复情况。

   2.限制性液体治疗

  1959年Moore提出手术创伤引起机体应激反应,通过下丘脑崔体后叶航利尿激素系统和肾素-血管紧张素禮固酮系统的作用,引起水钠潴留来维持体液平衡,保持内环境稳定。因此,术中对患者应进行限制性补液,避免机体液体过量产生一系列严重并发症。

  近10年来,限制性液体治疗策略应用广泛。多项研究表明:腹部手术采用限制性补液策略可以降低伤口感染及心肺并发症,促进肠功能恢复,缩短患者住院时间,从而降低发病率与病死率。Kita等回顾性研究术中液体管理对经胸廓食管肿瘤切除术患者术后呼吸障碍的影响发现:限制性补液(4~5ml/kg)可明显减少出血量、术后并发症和术后住院天数。Assaad等发现:肺切除术患者的液体管理分为两种情况:①对于肺叶或全肺切除术,主张用限制性输液,因为右心排血量全部到剩余的肺组织,相对于减少的肺容积来说液体过量,肺的保护机制使肺的毛细血管压力升高,液体渗出导致肺组织水肿;②对于小部分肺切除,因反应机制不同,主张用GDT。Piegeler等在腹腔镜前列腺切除术患者的液体管理研究中发现:限制性输液策略可以缩短老年人前列腺切除术后的住院时间,减少伤口渗漏严重并发症的发生。

  有学者认为术中限制性补液的量能保证血流动力学参数在可接受的范围内即可,但如何把握这个度?什么是监测限制性输液的最佳临床及实验室指标?是BP、尿量、血清、乳酸,还是其他?这些都没有一个统一的标准,不同文献中采用开放性和限制性补液策略时使用的液体量相差甚大,2009年发表的一项文献评估性研究(筛选从1966年到2008年临床随机对照试验,患者年龄>18岁)显示:开放性输液跨度从2750ml~5388ml不等,限制性输液从998ml~2740ml不等。但随着“快速康复外科”理念的深入,关于围手术期液体治疗,最近有证据表明:减少患者术中及术后的液体及钠盐的输人量,将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间,加速胃肠功能的恢复。而术中以目标导向为基础的限制性容量治疗策略是减少围手术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。

  3.GDT

  GDT是通过在实时监测心排血釐的指导下使用血管活性药物或补液,使心脏前负荷、后负荷、血管张力达到最优水平,保证重要脏器的灌注和氧供。所以,GDT既避免了开放性输液所致的液体过量,又免除了限制性输液导致的机体低灌注,为机体提供了最适的液体量。

  Gan等临床研究表明GDT(用经食管超声监测血流速来判断心排血量)较常规输液可以减少接受大手术患者术后的住院时间及呕吐发生率,胃肠功能恢复较快。Donati等发现行高风险手术的患者,术中GDT(用组织氧摄取率判断组织灌注河以减少器官并发症的发生率及术后住院时间。Eng等学者在对液体管理和结直肠、胰腺切除术后恢复关系的文献回顾中提出:不是所有的腹部手术术中液体治疗都是限制性液体治疗,对于胰、十二指肠切除术术中建议行GDT方法,因为胰、十二指肠切除术患者具有特殊的生理特点(如严重的营养不良使液体管理更加困难,个体化的液体治疗更加有利),因此,需要对腹部不同手术液体管理进行更精细的临床研究。

  目前来看,采用动态指标指导GDT似乎是术中液体治疗最好的策略,它具有生理学的理论支撑,同时兼顾了个体化原则,通过实时测量机体的容量状态,根据患者的容量情况指导液体治疗。指导液体治疗的动态指标包括:每搏量变异、动脉脉压变异、灌注指数变异等。其中每搏量变异使用较为广泛,目前临床可瞬时连续测得每搏量变异的仪器与方法包括:经食管超声心动图或多普勒超声心动图、经肺热稀释结合脉搏轮廓分析(PiCCO技术)、脉搏波形分析(FloTrac技术)以及锂稀释技术等。其中FloTrac技术由于其微创简便的优势在国内逐渐得以推广。但这些血流动力学指标的监测方法复杂不易掌握而且费用高,使其应用受到一定的限制,可见寻找最佳的监测方法是GDT的关键。有研究显示,术中使用经食管超声多普勒监测可以帮助滴定液体的需要量。解雅英等在观察食管多普勒超声心动图监测仪指导下GDT对大肠癌手术患者术中循环、组织灌注及术后恢复的影响中发现用GDT在合理输液和加速患者术后胃肠功能恢复上具有优势。

   4.结语和展望

  术中液体治疗的重要性毋庸置疑,但仍然缺乏能被广泛接受的1级证据来指导术中补液。近些年来,通过学者们对术中液体治疗策略的不断探索,得出如下结论:①ASA分级I~III级行小手术的患者,建议选择开放性输液策略,输液量20~30ml/kg晶体液。②ASA分级I~III级行中等大的手术的患者适宜限制性输液,未进行禁食及肠道准备的给予1ml·kg-1·h-1的晶体液,禁食和行肠道准备的给予1~3ml·kg-1·h-1的晶体液。③对于所有ASA分级IV级的患者和/或是行高风险手术的患者,强烈建议使用个体化GDT。尽管这些补液量对我们的临床工作具有一定的参考意义,但仍有待进一步的研究证实。

  围手术期患者的液体治疗无论是在理念方面还是技术方面都经历了革命性的飞跃,但研究的基本目标始终是围绕“改善脏器的灌注和氧供,保护脏器功能。不合理的输液必然会引起机体内环境紊乱,导致术后并发症发生率升高。所以最适的术中补液策略的发掘,需要前瞻性、大样本、多中心的随机对照试验来指导不同ASA分级、不同手术风险患者的术中液体治疗。本文阐述的术中液体治疗只涉及成年人,而儿童与成年人生理情况及体液分布不同,可能液体治疗也不同,目前,有关小儿术中液体治疗的临床研究很少,还有补液时如何选择液体的种类在临床工作中也是一个难题,这些都亟待相关研究来指导。总的来说,最适的术中液体治疗策略不仅需要精确的监测技术和手段进行容量评估,还需要选择好合适的液体种类,这些都是术中液体治疗的研究和发展方向。

  来源:国际麻醉学与复苏杂志2016年9月第37卷第9期

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