肝病

肝肾综合征治疗进展

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-06-03
导读

          肝肾综合征(HRS)是一种功能性的肾损伤,通常发生在肝硬化伴腹水患者中。其特征为肾血管收缩,肾小球滤过率(GFR)下降,血清肌酐持续升高,水钠排出障碍。本文对肝肾综合征的诊断及治疗进展进行了介绍。

关键字:  肝肾综合征 

        肝肾综合征(HRS)是一种功能性的肾损伤,通常发生在肝硬化伴腹水患者中。其特征为肾血管收缩,肾小球滤过率(GFR)下降,血清肌酐持续升高,水钠排出障碍。本文对肝肾综合征的诊断及治疗进展进行了介绍。

诊断

        HRS的诊断为排除性诊断,需要GFR减少的证据,且无其他肾脏病理学的改变。主要标准为:

        (1)慢性或急性肝脏疾病,伴进展性肝衰竭及门静脉高压;

        (2)GFR下降,血清肌酐水平>1.5 mg/dl或24 h肌酐清除率<40 ml/min;

        (3)无休克,进行性细菌感染,当前或最近肾毒性药物的应用,无胃肠道液体的流失(反复呕吐或严重腹泻),或肾性液体丢失(腹水无外周水肿患者体质量下降>500 g/d或外周水肿患者体质量下降>l 000 g/d);

        (4)利尿剂及1.5 L等渗盐水扩容后肾功能无明显改善(血清肌酐水平下降到1.5 mg/dl甚至更低,或24 h肌酐清除率上升至40 ml/min或更多);

        (5)蛋白尿<500 mg/d,没有阻塞性尿路疾病或实质性肾脏疾病的超声学证据。

治疗

        HRS进展迅速,因此应尽早开始肝移植的评估。药物及手术干预效果不明显,但可以作为肝移植前的辅助治疗方法。

药物治疗

        血管收缩剂

        全身血管收缩剂的应用被认为是HRS的一线治疗方案。血管收缩剂能改善内脏血管舒张导致的有效循环血量减少引起的循环功能障碍。回顾性研究结果显示在应用血管收缩剂及入血白蛋白治疗后患者的肾功能得到显著的改善,治疗10~15 d后肾功能改善了40%~60%。

        后叶加压素

        后叶加压素(抗利尿激素)具有保留机体中的自由水和收缩血管2大要的功能。后叶加压素受体(V1)位于包括内脏血管的血管平滑肌细胞上,后叶加压素受体的激活导致内脏血管收缩,从而增加周围循环的血流量。

        特利加压素

        特利加压素是垂体后叶素的类似物,可减少肾素及醛固酮的分泌,提高GFR。该药可显著延长生存期,并有效改善肾功能,提高了肝移植患者的生存率。药物用法:每4~6h静脉注射1 mg,剂量可根据肌酐的情况增加。若3 d后肌酐水平无变化,特利加压素的剂量可加倍。不良反应包括腹部痉挛及腹泻,通常是自限性的。禁忌证为心血管疾病,用药时可见缺血及心律失常。治疗周期通常长达2周。

        米多君

        米多君是一种口服的α肾上腺素能血管收缩剂。α-l受体位于内脏血管的平滑肌细胞上。药物作用于α-1受体可部分逆转HRS。米多君单独使用对于肾功能、GFR、难治性腹水效果不明显。然而,当联合白蛋白及奥曲肽使用时,肾功能、平均动脉压及细胞质中肾素的活性均得到改善。奥曲肽抑制胰高血糖素的扩张内脏血管作用,增加血管收缩性。这种联合治疗可提高患者短期的生存率,无明显的不良反应,是HRS患者进行肝移植前的有效方法,可改善70%~100%的HRS。米多君用法:口服,7.5mg,3次/d,奥曲肽100~200μg皮下注射,3次/d。

        去甲肾上腺素

        去甲肾上腺素为α肾上腺活性的儿茶酚胺。对于治疗HRS的有效性与特利加压素相似,但不良反应更少。Meta分析结果显示,去甲肾上腺素与特利加压素在治疗HRS时,其有效率、死亡率和复发率相似。

肾脏替代治疗

        肾脏替代治疗(RRT)可用于等待肝移植,或者期待肝功能改善者。因为肝衰竭的并发症,例如血流动力学的不稳定等,应用RRT的决定应谨慎,HRS患者行RRT可增加8%的致死率。但有限的证据表明RRT的应用可延长未行肝移植患者的生存率。持续的RRT对于伴有血流动力学不稳定的暴发性肝衰竭或者慢性肝脏疾病者更适用。分子吸附再循环系统通过与白蛋白连接去除损伤肝细胞的毒物,因此能稳定改善器官功能。RRT的并发症包括低血压,感染,出血。透析能否作为治疗严重肝病的可行方法,尤其是无法肝移植者,目前仍存在争议。欧洲肝病研究学会指南指出RRT对于对血管收缩治疗效果欠佳者可能有效,但RRT能否作为一线治疗方案仍不清楚。

TIPS

        TIPS用于治疗门静脉高压并发症,包括食管静脉曲张和难治性腹水。TIPS将门静脉和肝静脉建立连接,使得血从胃肠道系统绕过肝脏直接进入体循环,从而降低了门静脉的压力。TIPS能有效改善肝硬化及难治性腹水患者的肾血流动力学,在4~6个月后可降低肾素、细胞质醛固酮和去甲肾上腺素的水平。TIPS可改善肾功能,提高生存率,增加肝移植机会。TIPS的禁忌证包括充血性心力衰竭,多囊肝,难治性系统感染或败血症,严重的肺动脉高压。TIPS的并发症包括肝性脑病(20%~25%),腹膜内出血,肝动静脉损伤和门静脉穿孔。

肝移植

        肝移植是治疗HRS的有效方法。欧洲肝病研究学会年会指南推荐移植前的辅助治疗可改善预后。然而,也有研究结果显示移植前应用特利加压素及白蛋白治疗没有提高移植后患者的生存率。研究结果显示HRS患者肝脏移植后肾脏恢复率达76%,1年生存率达97%。目前对于HRS患者是否行肝肾移植更优于单纯肝移植仍存在争议。

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