肝病

肝硬化腹水的治疗之:常见利尿药物

作者:佚名 来源:临床肝胆病杂志 日期:2017-10-17
导读

          利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法,常用的利尿药物种类:醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及血管加压素V2受体拮抗剂等。

关键字:  肝硬化腹水 

        利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法,常用的利尿药物种类:醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及血管加压素V2受体拮抗剂等。

一、醛固酮拮抗剂

        螺内酯是临床最广泛应用的醛固酮拮抗剂,其次为依普利酮(eplerenon)等。肝硬化腹水患者钠、水潴留的主要原因是肾脏近曲、远曲肾小管钠重吸收增加。螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂,作用于远曲小管和集合管,阻断Na-K和Na-H交换,导致水钠排泄增多。推荐螺内酯起始剂量40-80mg/天,以3-5天阶梯式递增剂量,常规用量上限为100mg/天。最大剂量不超过400mg/天。不良反应:高钾血症,男性乳房发育胀痛,女性月经失调,行走不协调等。依普利酮临床主要用于治疗高血压,缺少治疗肝硬化腹水的临床疗效及安全性报道。

二、袢利尿剂

        呋塞米(furosemide)是最常用的袢利尿剂,其他有托拉塞米(torasemide)等。呋噻米存在明显的剂量效应关系,随着剂量加大,利尿效果明显增强,且药物剂量范围较大。主要通过抑制肾小管髓袢升支粗段与Na+、Cl-配对转运有关的Na+-K+ATP酶,从而抑制NaCl的主动重吸收,导致水钠排泄增多。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度较好,静脉效果优于口服。对于肝硬化腹水复发及顽固型腹水患者,袢利尿剂联合螺内酯的疗效与安全性优于单用螺内酯。呋塞米推荐起始剂量20-40mg/天,3-5天可递增20~40mg,呋塞米常规用量上限为80mg/天,每日最大剂量可达160mg。不良反应:体位性低血压、低钾、低钠、心律失常等。

三、血管加压素2型受体(V2)拮抗剂

        血管加压素V2主要介导血管加压素激活集合管水通道蛋白(aquaporin-2),导致水重吸收增加。V2受体拮抗剂可以竞争性结合位于肾脏集合管主细胞上的V2受体,减少集合管对水的重吸收,从而改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症及周围组织水肿,且该药几乎不影响心脏、肾脏功能。V2拮抗剂可能成为治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新方法。

        这类药物包括托伐普坦(tolvaptan)、利伐普坦(lixivaptan)等。托伐普坦对肝硬化腹水和/或伴低钠血症患者、终末期肝病患者合并腹水或顽固型腹水均有较好的疗效及安全性。短期(30天内)应用托伐普坦治疗肝硬化腹水和/或伴低钠血症患者安全有效,且血钠纠正患者其生存率显著提高。开始一般15mg/天,根据服药后8小时、24小时的血钠浓度与尿量调整剂量,最大剂量60mg/天,最低剂量3.75mg/天,一般连续应用不超过30天。禁忌证为低血溶量低钠血症。不良反应:口渴、高钠血症、肾功能衰竭等,需密切监测血钠及肝肾功能。

四、其他类利尿药物

(一)噻嗪类利尿药

        氢氯噻嗪是最常用的噻嗪类利尿药,通过抑制近曲小管、肾小管髓袢升支对钠、氯离子的重吸收,促进钠、氯、钾离子的排泄。常用量口服每次 25-50mg,每日1-2次。噻嗪类利尿剂可引起糖代谢紊乱与胰岛素抵抗,可增加糖尿病的发生,因此肝硬化腹水患者不建议长期应用。不良反应与呋塞米相似。

(二)盐酸阿米洛利(amiloride)和氨苯喋啶

        系保钾利尿药,与噻嗪类或袢利尿剂合用有协同作用。如果螺内酯不能耐受,可用阿米洛利替代治疗,10-40mg/天。由于该药价格较贵且疗效较螺内酯差,临床应用很少。

五、收缩血管活性药物

(一)特利加压素

        内脏血管扩张是肝硬化腹水,特别是顽固型腹水或大量放腹水后发生循环功能障碍(post-paracentesis circulatory dysfunction,PICD)的关键因素。在大量腹腔放液后给予特利加压素(6-12mg/天)联合人血白蛋白(1g/kg/天)可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍及肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)。特利加压素联合人血白蛋白与单用人血白蛋白比较,1型HRS及全身炎症反应综合症患者的肾功能有明显改善,可用于肝硬化患者顽固型腹水和HRS的治疗。特利加压素禁忌证为孕妇及未控制的高血压;相对禁忌证包括缺血性心血管疾病等。不良反应为腹部绞痛、大便次数增多、头痛和动脉压增高等。特利加压素不良反应与剂量及静脉点滴速度有关。

        用法:1-2mg/次,q12h静脉缓慢推注(至少15分钟)或持续静脉点滴,有治疗应答反应则持续应用5-7天;如果无反应,1-2mg/次,q6h静脉缓慢推注或持续静脉点滴,有反应则持续应用5-7天。停药后病情反复,可再重复同样剂量。如果无反应,可增加剂量,最大剂量12mg/天。

(二)盐酸米多君(midodrine)

        α1受体激动剂,常用于治疗低血压,可增加肝硬化顽固型腹水患者24小时尿量和钠排泄,对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好疗效。用法: 12.5mg,一天3次,口服。国内缺乏应用盐酸米多君经验及数据。

        血管活性药物治疗应答反应指标:完全应答:72小时内血肌酐(SCr)降低至基线值0.3 mg/dl(26.5μmol/L)以下或较用药前下降50%以上。部分应答:72小时内急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)分期下降及SCr降低至≥基线值0.3mg/dl或较用药前下降>25%。无应答:AKI无恢复。

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