肝病

终末期肝病患者的营养支持治疗

作者:佚名 来源:临床肝胆病杂志 日期:2017-10-17
导读

         终末期肝病(ESLD)尚无明确定义,泛指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段,以肝细胞功能不能满足人体的生理需求为主要特征。

关键字:  终末期肝病 

        终末期肝病(ESLD)尚无明确定义,泛指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段,以肝细胞功能不能满足人体的生理需求为主要特征。在我国,ESLD的病因包括慢性乙型肝炎(CHB)、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、肝豆状核变性等疾病,其中以CHB最为多见。ESLD患者肝功能异常,可导致营养物质代谢异常和营养不良。营养不良是因为营养摄取不足或者吸收障碍,从而导致身体及精神功能减退,最终影响疾病的临床结局。约20%的慢性肝病患者,65%~90%的肝硬化患者以及接近100%等待肝移植的患者存在营养不良。另有研究表明营养不良与ESLD的并发症和预后有密切关系,营养状况是影响肝移植术后生存率的重要因素。

一、ESLD患者的营养支持治疗

        不管是肝硬化、肝衰竭、肝癌还是肝移植围术期的患者,合理的营养支持方式不仅能提高其免疫功能,更能减轻肝损伤,延长生存期。ESLD患者的营养支持原则是既改善机体营养,又不增加各脏器尤其是肝脏负担。

(一)能量摄入

        2006 年ESPEN 制订的指南和《临床诊疗指南•肠外肠内营养学分册(2008 版)》指出,为了维持ESLD患者高代谢状态下对能量和蛋白质的需求,推荐该类患者高热量、高蛋白和足量维生素膳食,总能量摄入目标为35~40 kcal•kg-1•d-1,是基础能量消耗的1.3 倍,甚至可达40~50 kcal•kg-1•d-1。

(二)蛋白质摄入

        100~120 kca l:1 g的热氮比可以在保证氮平衡的同时不增加肝脏代谢负担。利用尿素氮亦可估计蛋白质摄入量,并有待在肝硬化患者中推广使用。肝硬化患者的蛋白质摄入量一般为1. 6g•kg-1•d-1以上。代偿期肝硬化患者可在正常饮食基础上摄入富含支链氨基酸的饮食以满足营养需求,同时也可解决肥胖肝硬化患者的胰岛素抵抗问题。失代偿期肝硬化患者的高代谢状态要求在普通饮食基础上口服营养补充制剂或者联合肠内营养甚至肠外营养方式。最新研究摒弃了限制或禁止肝性脑病患者蛋白质饮食的传统观点,指出仅有轻度肝性脑病者给予正常需要量的优质蛋白即可,不必过度限制;发生曲张静脉出血或者是严重肝性脑病(Ⅲ级或Ⅳ级)的患者可通过静脉输注支链氨基酸的方式补充氮源。值得注意的是,固定成分的支链氨基酸补充并非长久之计,长期补充时还需增加芳香族氨基酸。亦有推荐表明摄入植物蛋白也能有效改善氮平衡,但超过40%会引起腹胀。暴发性肝衰竭患者的蛋白需要量少于肝硬化患者,为0.8~1.2g•kg-1•d-1。成分选择上可参考肝硬化患者,要求以不诱发肝性脑病为目的。等待肝移植的ESLD患者营养不良的发生率为100% ,其能量支持建议平均35 ~40 kcal•kg-1•d-1,其中的60%~70%应该来自于碳水化合物。

(三)葡萄糖摄入

        肝硬化患者普遍存在糖代谢障碍,过多葡萄糖摄入会加重肝功能不良。国内指南推荐应限制葡萄糖摄入量<150~180 g/d。对糖耐量异常者,可添加胰岛素成分以防止血糖升高对各个器官功能的损害。处于应激状态的慢性重型肝炎患者葡萄糖氧化率相比急性肝炎和肝硬化患者而言显著降低,如果此时摄入大量葡萄糖会增加肝脏脂肪变性的风险。为该类患者补充能量时应该尽量减少葡萄糖的比例,适当增补氧化率较高的脂肪比例,并选择中长链脂肪乳;除此之外,动态监测血糖变化及脂肪输注量:当血糖值>10 mmol/L时通过降低葡萄糖输入速度或小剂量胰岛素辅助降低血糖,在血清总胆红素值>50 mmol/L时限制脂肪乳用量不超过1 g•kg-1•d-1。

(四)脂肪摄入

        处于高代谢状态的肝硬化患者,其底物氧化以脂肪氧化为主。对这类患者而言,要求脂肪乳剂供能占比40% ~50%。经口摄食患者的脂肪摄入不受限制。不能经口摄入脂肪的肝脏功能严重受损的患者限制脂肪摄入量<1 g•kg-1•d-1,并以肠内营养或者肠外营养方式进行脂肪乳剂的补充。输注时注意适当增加中链脂肪乳剂的比例,以在保证机体脂肪摄入足量的同时不增加肝脏的负担。处于低能量代谢状态的慢性重型肝炎患者只能通过加强脂肪动员供能。给予急性肝衰竭患者的脂肪推荐量是0.8~1.2 g•kg-1•d-1。但需注意的是,急性肝衰竭患者不能完全利用脂肪酸,出现胰岛素抵抗时需谨慎使用。在进行肠外营养输注时不可过多过快,防止其在肝内堆积形成脂肪肝。肝癌患者也有脂肪代谢障碍,应限制脂肪摄入,补充时以植物油为主,同时可增加水溶性膳食纤维,以通过双向调节的方式防止腹泻和便秘。

(五)维生素、矿物质

        ESLD患者由于代谢障碍致使体内大量积聚铁、锰和铜,损伤肝细胞,加重肝纤维化。每日摄食150~200 g 新鲜蔬菜和水果已经能够补充ESLD患者对大多数维生素及矿物质的需要量。经口摄食或者肠内营养的摄食方式可有效促进肠道运动和肠菌发酵,减少氨在肠道的吸收。由于元素缺乏程度因人而异,补充前后应定时进行评估,以防止部分元素的盲目补给造成肝纤维化加剧。

(六)外源性激素的使用

        外源性激素的使用通常具有两个目的:促进肝细胞生长和改善食欲。重组人生长激素能促进蛋白质的合成尤其是增加血清白蛋白的水平;胰岛素样生长因子2-1 可抑制蛋白质的分解,增加氨基酸摄取,促进肝细胞生长。2017 年ESPEN 肿瘤患者营养指南指出对伴有厌食症的晚期肿瘤患者可通过孕激素或者限时内(1~3 周)使用皮质类固醇以提高患者食欲。

(七)运动

        ESLD患者可进行有氧运动或个体化抗阻运动以维持肌肉力量及肌肉质量,同长期卧床者相比,身患褥疮、静脉栓塞、肌肉萎缩及坠积性肺炎等并发症的比例大大降低,从延缓生存期的角度考虑是值得推荐的。

(八)夜间加餐

        夜间加餐适合胃肠道功能良好,无明显禁忌证者。夜间加餐的总能量为200 kcal,可按照70%~80%的碳水化合物和20%~30%的脂肪供能比例进行,干预时间超过1 个月或至少3~6个月才可逐渐起效。选择口服富含支链氨基酸的饮食将比普通食物更快恢复血清白蛋白水平和能量代谢情况。以碳水化合物为主要成分的夜间加餐可降低肝硬化患者的脂肪和蛋白质氧化率,提高非蛋白呼吸商。适量补充微量元素及维生素可以改善患者持续发力、面色晦暗等问题。

(九)免疫营养制剂和复合营养素

        免疫营养制剂是利用特殊营养素达到调节免疫,控制炎症反应的目的,主要应用于围术期肝移植患者和重症监护室患者的营养支持。其成分包括精氨酸、Ω-3 脂肪酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸、抗氧化剂及其他物质。使用过程中注意制订个体化方案。复合营养素是根据肝脏疾病患者对营养的非常需求而特别配制的。相比于普通饮食,具有营养全、吸收快、能耗低等优点。主要适用对象是肝脏肿瘤患者。

二、小结

        ESLD 患者往往存在营养不良,选择合适的、有效的评价方法可以尽早发现患者的营养不良状

        态。科学的临床营养支持可以改善患者的免疫状态,纠正代谢异常和营养不良,进而减少并发症的发生,提高临床疗效,改善生存质量,延长生存时间。

        摘自:朱彬,邹聪聪,郑昕. 终末期肝病的营养不良评价体系和营养支持治疗[J].临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1699-1706.

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: