肝病

肝硬化上消化道出血处理的研究进展

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2017-11-09
导读

          急性EVB 的早期治疗主要为纠正低血容量性休克、防止胃肠道出血等相关并发症、控制局部出血。对于出血量小者可在普通病房观察,而对于出血量大者,在有条件的情况下可入住重症监护室。在补充血容量时,应避免仅用盐溶液,以避免引起腹水加重或血管外液体蓄积。

关键字:  肝硬化 

一、药物治疗

        急性EVB 的早期治疗主要为纠正低血容量性休克、防止胃肠道出血等相关并发症、控制局部出血。对于出血量小者可在普通病房观察,而对于出血量大者,在有条件的情况下可入住重症监护室。在补充血容量时,应避免仅用盐溶液,以避免引起腹水加重或血管外液体蓄积。在输血时,应使用限制性输血策略,将血红蛋白维持在60~70 g/L以上即可。过度输注红细胞可导致肝静脉压力梯度(HVPG)增高,并使Child-Pugh A/B 级患者再出血率升高。此外,应将患者收缩压维持在100 mmHg左右,收缩压过低将导致急性肾损伤等并发症,而过高则会增加门静脉压力,导致再出血风险增加。有效血容量补足的指征:(1)收缩压90~20 mmHg;(2)脉搏<100 次/分;(3)尿量>17 ml/h;(4)临床表现为神志清楚/好转,无脱水貌。

        在急性出血期间,不应使用非选择性β受体阻滞剂,而应尽早使用其他降低门静脉压力的药物,包括血管加压素及其类似物或生长抑素及其类似物。特利加压素是血管加压素类似物,通过直接作用于肠系膜血管V1受体发挥作用,相比于血管加压素,其半衰期更长,无需持续给药,5天内控制出血率为67%,在多个指南中均推荐作为一线用药。由于垂体后叶素作用有限、副作用多,其应用有减少趋势。生长抑素及其类似物也可作为首选,其控制出血的作用与特利加压素类似。若单用一类药物控制出血失败,可将特利加压素与生长抑素或它们的类似物联合应用。

        通常,由于EVB患者基础状况较差,且存在胃食管黏膜水肿、屏障功能下降,约20%左右的患者在48小时内发生感染,未控制的感染与早期再出血率和病死率升高均相关。一项系统综述显示,预防性使用抗生素可减少21%总体病死率和47%再出血率,并减少平均住院时间1.91天。因此,多个指南均建议短期内预防性使用抗生素治疗,如头孢类或喹诺酮类药物,疗程通常为5~7 天。

        目前,尚无证据表明质子泵抑制剂可降低急性EVB患者的病死率或再出血发生率,但对于行内镜下套扎(endoscopic variceal ligation,EVL)治疗的患者,质子泵抑制剂可能通过加速溃疡面愈合而减少再出血的发生。对于局部应用凝血酶、去甲肾上腺素8 mg/冰盐水100 ml、云南白药及静脉应用血凝酶、凝血酶原复合物、维生素K1等药物亦缺乏足够的证据表明值得应用,因此应避免滥用。

二、内镜治疗

        内镜治疗是止血的有效措施,有条件者应尽快进行内镜下套扎(EVL)或硬化剂注射治疗(endoscopic injectionsclerotherapy,EIS),而自膨式食管支架置入术则尚需更多经验。通常,在行EVL时使用六环套扎器,在首次套扎后间隔2~4 周可行第2次套扎或EIS 治疗,直至静脉曲张消失或基本消失。在行EIS 治疗时,使用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠,在首次EIS 后间隔1~2 周进行下一次EIS,直至静脉曲张消失或基本消失。在内镜治疗的基础上,同时使用血管活性药物治疗可进一步提高止血率、降低再出血率。对于大量呕血的患者,有条件时应考虑气管插管以保护气道、防止误吸,并及时入住ICU。

三、三腔二囊管压迫止血

        三腔二囊管压迫能使80%~90%患者出血得到控制,但其痛苦较大,且再出血率高达50%以上,因此通常作为药物治疗无效、且无条件行内镜治疗的挽救治疗,或作为药物治疗失败、拟进一步行内镜治疗或TIPS治疗前的过渡治疗。

四、TIPS/外科手术

        TIPS的止血率可高达90%~95%,但由于肝性脑病的发生,其病死率较高,因此仅作为二线治疗。一项前瞻性随机对照试验显示,在血管活性药物联合内镜治疗的基础上,早期(72小时内)联合TIPS治疗可进一步降低再出血率和病死率,且并未显著增加严重不良事件。因此,对于Child B级或评分<12分的Child C级患者,在启动内镜或药物治疗72小时内(最好24小时内)可考虑行早期TIPS 治疗。如上述治疗均无效,对于Child-Pugh A/B级患者可根据医师经验及医院综合水平考虑外科手术,对于Child-Pugh C级患者应优先进入肝移植等待名单。

        随着对疾病理解的加深和新治疗方法的开发应用,急性EVB患者的预后较过去改善,但其再出血率和病死率仍然居高不下。急性EVB患者往往情况紧急、病情复杂,如何根据患者特征尽可能个体化地选择治疗方法仍然值得探讨。一系列的预防措施可显著减少EVB 的发生,因此一级预防、二级预防和原发病的治疗也十分重要。

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