肝病

肝纤维化的影像学量化评估技术的临床应用

作者:佚名 来源:临床肝胆病杂志 日期:2018-01-09
导读

         无创肝纤维化评估技术近几年发展迅速,从血清学标志物到影像学评估,均受到推崇。相较于受非特异性因素影响较大的血清学标志物,以瞬时弹性成像(TE)、声脉冲辐射弹性成像(ARFI)、剪切波弹性成像(2-SWE)、磁共振弹性成像(MRE)等影像学检查为主的无创肝纤维化量化评估技术在肝纤维化诊断中更具应用前景。

关键字:  肝纤维化 

        无创肝纤维化评估技术近几年发展迅速,从血清学标志物到影像学评估,均受到推崇。相较于受非特异性因素影响较大的血清学标志物,以瞬时弹性成像(TE)、声脉冲辐射弹性成像(ARFI)、剪切波弹性成像(2-SWE)、磁共振弹性成像(MRE)等影像学检查为主的无创肝纤维化量化评估技术在肝纤维化诊断中更具应用前景。

TE动态监测对于更精准的临床管理具有应用前景

        TE是最早被研发及应用于肝纤维化诊断和分期的无创弹性成像技术。大量的研究结果均表明TE技术对肝纤维化诊断与分期的准确性较高,但不同病因引起的肝纤维化/肝硬化诊断界值存在差异,且单一界值往往无法满足临床上肝纤维化诊断的高敏感性和高特异性的需求。有学者将双界值概念引入临床,使接近80%胆红素正常的慢性肝病患者经TE得以准确诊断进展性肝纤维化及肝硬化。

        TE技术对慢性肝病临床终点事件的发生有较好的预测能力。Robic等对纳入的100例慢性肝病患者行TE 和HVPG 检查比较发现,随访期内2种检测结果所预测失代偿并发症的发生率相似,且HVPG和肝硬度测量(LSM)预测高风险组肝硬化患者出现并发症的发生率亦相似,表明TE可以有效的预测慢性肝病患者临床并发症。为进一步明确治疗后LSM值变化对临床事件的预测价值,在本课题组的前期研究中,通过对438 例初始抗病毒治疗的代偿期肝硬化患者进行104周的随访发现,发生肝病相关临床事件患者在0、26、52、78 周的LSM值分别为20.9、18.6、20.4、20.3kPa,而未发生肝病相关临床事件的LSM值则分别为17.8、12.3、10.6、10.2 kPa,表明失代偿期肝硬化抗病毒治疗后26 周LSM值可预测治疗后2年临床事件的发生。此外,肝硬化是肝癌发生的独立预测因素,通过TE 识别肝细胞癌高风险状态的亚临床肝硬化患者,可预测肝细胞癌的发生。

        TE作为易于重复操作的无创检查,其在监测疾病过程中的动态变化越来越被证实能够预测高风险事件的发生。一项关于TE 对于原发性胆汁性肝硬化患者肝纤维化进展和预后评价的研究发现LSM值每年增加2.1 kPa,患者出现失代偿风险增加8.4 倍。欧洲的一项关于丙型肝炎患者的研究也发现,对于基线LSM值7~14 kPa的患者,LSM值每年增加>1kPa或对于基线LSM值≥14kPa的患者每年肝弹性无下降都会出现预后不良。针对代偿期肝硬化患者的研究结果也证实对于LSM值变化的百分比≥10%是预后不良的因素。但是由于上述研究纳入人群、随访年限不同,对于高风险事件预测的临床界值尚不能得出可靠结论,期待有更大型前瞻性随访队列的验证。

ARFI、2-SWE、MRE:以新技术为基础的无创诊断评价手段日益更新

        与TE 相似,ARFI、2-SWE、MRE 3种无创诊断技术亦可用于肝纤维化/肝硬化的评估,上述诊断技术对不同肝纤维化/肝硬化分期诊断准确性与敏感性及特异性略有不同。

        ARFI作为TE 的改进技术,可自主挑选合适的测量区域,测量失败率显著低于TE,适用于腹水、肥胖患者,对肝硬化的诊断较肝纤维化敏感,预测显著肝纤维化、肝硬化的价值与TE 相似。此外,最近的研究指出,ARFI通过检测脾弹性值,可准确预测76%肝硬化患者的死亡的发生及70%失代偿的发生,可用于预测肝硬化患者的临床结局。2-SWE 将传统超声成像与实时可视化剪切波超声结合,诊断严重肝纤维化(≥F3)的准确率高于TE,尤其适用于肝硬化的诊断。MRE 可定量测定肝组织力学特征,可检测全肝弹性值,诊断肝纤维化/肝硬化的准确性高于TE,在肝纤维化分级中具有较高的诊断价值和广阔的应用前景。

        肝纤维化无创诊断技术因其无创性、易于重复操作广泛用于临床,但目前在技术本身及肝纤维化分期诊断方面仍存在不足,临床应用中需考虑到技术要求,保证检测值的可靠性。由于无创诊断技术无法精准评估肝纤维化分期,在判断纤维化进展、逆转方面尚待研究,其中抗病毒治疗前后LSM值下降是由纤维化逆转还是炎症消退作用,目前尚无定论;如何界定LSM治疗前后变化值来评价肝纤维化进展/逆转亦缺乏统一标准。因此,TE 技术可用于评估和监测慢性肝病治疗期间肝纤维化进展或好转,但预测肝纤维化的改善与组织学的关系有待进一步研究。ARFI、2-SWE、MRE 等新技术的相关研究目前尚较少,但可预见到在肝纤维化诊断方面应用的广泛前景。

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