肝病

慢性丙型肝炎清除病毒后疾病进展风险评估

作者:佚名 来源:临床肝胆病杂志 日期:2018-02-24
导读

          慢性丙型肝炎是肝硬化和肝癌的主要病因。依赖于干扰素α和聚乙二醇干扰素α的临床研究表明,达到持续病毒学应答(SVR)后,可使肝纤维化甚至肝硬化消退以及肝细胞癌(HCC)发生率降低,对于HCC患者,清除HCV可延长生存期。最重要的是,基于干扰素α和聚乙二醇干扰素α的治疗,清除HCV可降低整体病死率。

关键字:  丙型肝炎 

        慢性丙型肝炎是肝硬化和肝癌的主要病因。依赖于干扰素α和聚乙二醇干扰素α的临床研究表明,达到持续病毒学应答(SVR)后,可使肝纤维化甚至肝硬化消退以及肝细胞癌(HCC)发生率降低,对于HCC患者,清除HCV可延长生存期。最重要的是,基于干扰素α和聚乙二醇干扰素α的治疗,清除HCV可降低整体病死率。

        抗HCV治疗获得SVR标志着HCV的清除。亚洲患者经过干扰素α和聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林治疗可以获得65%~90%的SVR,而直接抗病毒药物(DAA)抗病毒治疗则可获得90%以上的SVR。

        在抗病毒治疗前已经发展为肝硬化的慢性丙型肝炎患者,即使获得SVR,仍然有发生HCC的危险。相关的危险因素包括:抗病毒治疗前进展性肝纤维化/肝硬化,年龄较高者,合并糖尿病以及嗜酒者,其中,进展肝纤维化/肝硬化是最主要的预测因素。近年有一些研究利用数年乃至数十年前干扰素α治疗后长期的随访,研究基于干扰素α抗病毒治疗获得SVR后HCC发生的预测。因为DAA临床实践较短,关于DAA治疗获得SVR后肝硬化失代偿和HCC发生预测的研究还需要一段时间。

获得SVR后肝纤维化的缓解

        一项西班牙的研究分析了肝脏弹性测定和门静脉压用于预测获得SVR后肝纤维化的缓解。该研究纳入112例2001-2015年接受肝移植的慢性丙型肝炎患者,均获得SVR,在抗病毒治疗前和获得SVR后12个月进行肝组织学检查,同时进行肝静脉压力梯度、肝脏弹性的测定和增强肝纤维化评分,67%的患者出现肝纤维化的缓解,其中肝硬化患者中43%出现肝纤维化的缓解,其他各期纤维化有72%~85%出现纤维化缓解。获得SVR后肝静脉压力梯度、肝脏弹性测定值和增强肝纤维化评分均出现显著降低。肝纤维化缓解的患者中,存活率显著改善。

获得SVR后HCC的预测

        我国台湾的一项研究回顾性纳入基于干扰素α治疗获得SVR的376例慢性丙型肝炎患者,其中男185例,女191例,平均54.1岁。其中278例治疗前进行了肝组织学检查。随访中位时间7.6年,有21例患者发生HCC,HCC的5年和10年累积发生率分别为1.4%和7.8%。多元回归分析显示,抗病毒治疗前具有进展性肝纤维化/肝硬化,合并糖尿病以及肝脏弹性测定值预测HCC发生的比值比分别为12.38、2.80和1.01。抗病毒治疗前肝脏弹性测定值达到12 kPa为预测的阈值。据此,他们推算了一个预测HCC发生的评分系统,抗病毒治疗前肝纤维化F3/4 计分为2,肝脏弹性测定值>12 kPa计分为1,糖尿病计分为1。149例积分为0~1者为HCC发生低危人群,1、3、5和7年累积HCC发生率分别为0、0.7%、0.7%和0.7%;115例积分为2和3者为HCC发生中危人群,1、3、5和7年累积HCC发生率分别为0、3.6%、5.4%和7.7%;14例积分为4者为HCC发生高危人群,1、3、5和7年累积HCC发生率分别为21.4%、28.6%、50%和58.3%。

        一项来自美国的研究基于2005-2014年的慢性丙型肝炎队列设计了HCC预测的模型,该队列共有12 469例患者,其中1628例获得SVR,504例发生HCC,中位随访时间6年。最终预测HCC的因素包括:年龄、嗜酒、对干扰素α抗病毒治疗的应答、AST/PLT比值(APRI指数),均可以预测5年HCC的发生。

        一项来自日本的研究评价了血清白蛋白水平对于SVR后HCC发生的预测。该研究共纳入415例慢性丙型肝炎患者,均在2004-2014年接受干扰素α治疗,抗病毒治疗前血清白蛋白<4.0 g/dl以及未获得SVR是发生HCC的高危因素。

对肝硬化结局的预测

        一项法国的前瞻性研究探讨了SVR对于慢性丙型肝炎肝硬化患者肝硬化结局的影响。包括了2006-2012年来自35个临床中心的1323例慢性丙型肝炎患者,均经过肝组织学检查证实为肝硬化。Child-Pugh评分A,既往无失代偿期肝硬化。所有患者从抗病毒治疗前或抗病毒治疗后开始每6个月进行一次腹部超声和内镜检查。经过中位时间58.2个月的随访,668例患者(50.5%)获得SVR,获得SVR者的HCC发生率和肝硬化失代偿发生显著低于未获得SVR的患者。而且,获得SVR的患者,心血管事件和细菌感染的发生率显著降低。获得SVR的患者如果伴有代谢异常仍然有发生HCC的危险。但是,未获得SVR的患者代谢异常不增加HCC的危险。获得SVR可改善总的生存率,包括肝脏相关和非肝脏相关。

        来源:王琴, 罗碧芬, 魏来. 慢性丙型肝炎清除病毒后疾病进展风险评估[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(2): 227-228.

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