在今年的欧洲肝脏研究学会(EASL)年会上，欧洲消化内镜学会(ESGE)与EASL联合发布了《内镜在原发性硬化性胆管炎(PSC)中作用》的临床指南。我们邀请上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授对该指南进行解读。

        PSC的疾病本质

        PSC是一种慢性胆汁淤积性肝病，常累及胆管树的中到大胆管。患者表现为胆道系统的弥漫性炎症和纤维化，形成纤维-闭塞性胆管炎表现。PSC流行率为1～16例/10万。

        目前研究认为，PSC是具有遗传易感性的个体，由于胆管细胞暴露于毒物或者感染性物质(例如，细菌通过逸漏的肠道迁移至肝脏)，而引起持续性免疫介导的损伤，最终导致胆管的进行性破坏、胆汁淤积甚至进展性肝纤维化。多项关于PSC的全基因组关联分析研究结果显示，HLA-DR3(DRB1*03)，HLA-B8(HLA-B*08)以及DRB1*13(DR6)是该疾病的易感位点。此外，胆汁酸膜受体G蛋白胆汁酸偶联受体5(TGR5)也被证实参与了PSC的疾病进展，TGR5基因的一个外显子区域单核苷酸多态性与PSC以及溃疡性结肠炎(UC)显著相关。

        PSC的诊断与治疗

由于PSC缺乏特异性的自身抗体，诊断PSC需要结合患者的临床症状、生化学检查、特别是影像学检查等多种证据，并排除继发性的胆道损伤因素，包括缺血性胆管损伤、细菌或者病毒感染(例如，巨细胞病毒感染和隐孢子虫病等)，以及胆道恶性肿瘤等。

        多数PSC患者(44%～56%)在起病时没有任何临床症状，直到肝功能异常或影像学检查发现肝内胆管扩张时才得到进一步检查确诊。ESGE/EASL推荐，对于PSC的诊断，首先采用磁共振胆管造影术(MRC)，而不是内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)。仅在MRC和肝活检病理诊断仍不能明确PSC诊断时才考虑ERCP，并需对ERCP的获益和风险进行仔细评估。这些推荐强调了MRC作为一种无创诊断手段的优势和临床诊断价值。

        ERCP和胆道活检(刷检细胞学，胆道内膜活检)主要用于MRC新出现的显著狭窄或原有显著狭窄的加重，而显著狭窄被定义为胆总管直径≤1.5 mm和(或)肝管直径≤1.0 mm。存在显著狭窄的患者更可能从内镜检查(ERCP，胆道活检)中明确胆管细胞癌的诊断，而胆道支架或气囊扩张可能缓解患者的症状和生化指标。

        本次指南还强调在行ERCP检查或治疗时要尽量保留十二指肠括约肌的完整性。此外，ESGE/EASL还对内镜治疗的技术细节进行了推荐，值得消化内科、肝病科和内镜医师参考学习。

        PSC与炎症性肠病

        在全球范围内，有60%～80%的PSC患者合并有炎症性肠病(IBD)，最常见的类型是UC，其次是克罗恩病(CD)以及未分型的IBD(IBDu)。

        关于PSC患者与IBD患者发病时间的先后、罹患胆管癌或结直肠癌的发病率，不同中心的结果各不相同。

        最新发表的一项纳入7121例PSC患者多中心研究结果显示，高龄、男性、合并UC以及大胆管受累是肝病进展的危险因素。

        PSC和IBD的紧密联系提示两者间可能存在共同的发病机制。细菌代谢物从肠道炎症部位迁移至肝脏，或肠道来源的记忆T细胞通过大量表达黏附分子归巢至肝脏，都可能参与了PSC 的发病，这也是“肠-肝对话”最典型的模型之一。

        不应忽视IgG4相关性硬化性胆管炎

        有一个该临床指南没有涉及的、但却非常重要的临床问题是IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4-SC)与PSC和(或)胆管癌鉴别诊断的问题。

        IgG4-SC患者的典型临床特点包括：血清IgG4水平升高，病变组织中有大量淋巴-浆细胞浸润，IgG4阳性浆细胞比例高，席纹状纤维化，闭塞性静脉炎，轻到中度的嗜酸粒细胞浸润，以及对糖皮质激素治疗可产生应答。

        IgG4-SC在影像学方面与PSC、胰头癌和胆管癌表现相似。由于患者就诊时常出现脏器肿块(炎性占位所致)，容易被误诊为恶性肿瘤而进行外科切除术。

        与PSC鉴别的重要意义在于，大多数IgG4-SC患者、特别是早期患者对糖皮质激素等免疫抑制治疗应答良好，30%～50%的患者会在激素减量或停药后复发。疗效主要与受累脏器的纤维化程度相关，未经治疗者的病变组织可从淋巴浆细胞炎进展至广泛性纤维化(特别是当甲状腺受累和出现后腹膜纤维化时)，因此，进展期患者接受免疫抑制治疗的疗效较差、预后欠佳。

        我们课题小组回顾性分析了我们中心所收集的57例IgG4-SC患者和91例PSC患者的临床特点以及预后情况。分析结果显示，血清IgG4≥1.25倍正常值上限可以作为IgG4-SC的诊断指标之一。而血清IgG水平和总胆红素水平可以分别作为评价IgG4-SC患者和PSC患者临床预后的危险因素。

        该项研究将于近期在《自身免疫综述》(Autoimmunity Reviews)上发表。

        详见《中国医学论坛报》2017年5月25日D2-3版