肝病

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂反复出血,怎么处理?

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2019-11-11
导读

         患者,女性,61岁,食管胃底静脉曲张破裂出血,丙肝后肝硬化,腹水,脾大,脾功能亢进,患者出院不久,接下来该如何治疗?抗病毒治疗是否有用? 病例回顾 患者在30年前输血感染丙肝,11年前首次发病就呕血,后规范饮食进行保守治疗,近来身体各项机能越来越差,近两月内呕血入院6次。目前仍选择进行保守治疗。对于这类已经发生食管胃底静脉曲张并发症的患者,用于治疗丙肝的索磷布韦维帕他韦能否在一定程度上缓解症状?

        患者,女性,61岁,食管胃底静脉曲张破裂出血,丙肝后肝硬化,腹水,脾大,脾功能亢进,患者出院不久,接下来该如何治疗?抗病毒治疗是否有用?

        病例回顾

        患者在30年前输血感染丙肝,11年前首次发病就呕血,后规范饮食进行保守治疗,近来身体各项机能越来越差,近两月内呕血入院6次。目前仍选择进行保守治疗。对于这类已经发生食管胃底静脉曲张并发症的患者,用于治疗丙肝的索磷布韦维帕他韦能否在一定程度上缓解症状?该类患者是否该进行套扎或脾脏切除手术?

        解 析

        患者诊断明确:丙肝后肝硬化,失代偿期,反复食管胃底静脉曲张破裂大出血,脾大,脾功能亢进症,腹水。

        肝硬化到了失代偿阶段,治疗主要是针对并发症,减少和治疗并发症,延长患者生命;针对病因的治疗能在一定程度上改善肝功能,阻止肝功能继续恶化。肝功能继续恶化会使门脉压力更高,从而并发食管胃底静脉曲张破裂出血,而且会发生肝硬化的另外一个并发症——肝昏迷。抗病毒治疗能减少肝癌的发生风险,因此,在失代偿阶段仍需积极对因治疗,但患者到了这个阶段肝脏硬如石头,很难再逆转了,根本性治疗只有肝脏移植。

        目前丙肝抗病毒治疗确实能杀灭丙肝病毒,能在一定程度上改善肝纤维化,这对肝硬化代偿期阻止病情进展意义较大,但患者是肝硬化失代偿期,很难逆转病情。患者目前主要是肝硬化门脉高压引起的并发症,食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、脾功能亢进。抗丙肝病毒治疗本身不能降低门脉高压,但对预防病情加重、减少并发症的发生有一定意义。

        肝硬化食管胃底静脉曲张一旦破裂出血很容易反复再次出血,每次出血量都很大,有死亡风险,因此防止再出血很重要。目前的措施:

        1. 药物,普萘洛尔,对降低门脉压力防再出血有一定作用,但只对部分患者有效。

        2. 内镜下治疗。食管曲张静脉硬化治疗、套扎治疗、胃底静脉曲张注射组织胶,对防止食管胃静脉曲张破裂出血的意义重大,是目前防止再出血的重要措施。

        但内镜下治疗需要反复多次进行,每1~2个月一次,使已发生的曲张静脉消失,但过段时间新的曲张静脉又会发生,又需要内镜下治疗,需要反复多次进行,目的是防止曲张静脉破裂出血,以延长患者生命。但内镜下治疗本身也是高风险的,出血风险较高。

        3. 外科手术,包括断流手术(脾脏切除,食管胃底静脉曲张结扎)、限制性门体分流手术。

        断流手术,降低门脉压力不够,仍有出血风险,但大多数患者能够病情稳定几年,其后又会发生食管胃底静脉曲张发生再出血,并且会加重门脉高压性胃病,后者也有出血风险。门体分流手术,有发生肝性脑病风险。

        而且外科手术对患者肝功能有要求,Child-Pugh评分在8分以下。Child-Pugh评分包括患者肝性脑病、腹水、白蛋白、凝血酶原时间、总胆红素,这5个指标,从患者的病史来看,不包括凝血酶原时间(没有提供)评分是7分;若凝血酶原时间延长3秒以下是1分,延长3~6秒是2分,延长6秒以上是3分,从患者情况看凝血酶原时间不会很长,而且肝脏功能经过治疗后随腹水减少、白蛋白提高、凝血功能改善,评分会好转。

        考虑到患者年龄不大,巨脾,脾亢,若全身其他脏器情况良好,肝功能允许,可以考虑作外科断流手术,即:脾脏切除,食管胃底静脉曲张结扎,能使患者病情稳定几年,若再加上抗丙肝病毒治疗,使患者肝脏功能不再恶化,或许能多稳定几年病情。但没有提供患者的凝血功能,因此,无法进一步评估。

        因为单纯的内镜下治疗不能解决患者的巨脾和脾功能亢进,除非再另做介入治疗,经股动脉的脾动脉栓塞术,使脾脏部分栓塞坏死,减轻脾亢。但如果患者全身情况和肝功能许可,还是择期外科手术为好,若全身情况和肝功能不允许那就只有反复内镜下治疗,并脾动脉栓塞治疗了。

        4.TIPS,经颈静脉的肝内门体分流术,现在主要用于内镜下治疗无效的患者、内镜治疗困难的病人和顽固性腹水,价格昂贵,目前患者尚不需要,不再进一步开展。

        方案

        目前治疗可以选择以下一个方案

        方案一:

        同时使用以下4种方法

        1. 胃镜下食管胃底静脉曲张硬化、套扎、组织胶治疗。

        2. 经股动脉脾脏动脉栓塞术,减轻脾亢。

        3. 服用索磷布韦维帕他韦阻断丙肝病毒防止肝功能继续恶化。

        4. 长期服用普萘洛尔。

        方案二:

        同时使用以下2种方法

        1. 外科断流手术:脾脏切除、食管胃底静脉曲张结扎

        2. 服用索磷布韦维帕他韦阻断丙肝病毒防止肝功能继续恶化。

        内镜治疗是高风险手术,有出血、穿孔、食管狭窄、吸入性肺炎风险,主要风险是出血,包括术中出血和术后出血。需要反复多次进行治疗。

        经股动脉脾脏动脉栓塞术风险主要是脾脓肿。

        外科手术,在肝功能Child-Pugh评分在8分以下,包括8分,全身情况良好,手术相对安全的,风险主要是麻醉、手术风险。若评分在8分以上手术风险明显增加。

        到目前为止,患者出血都是药物保守治疗,如果患者不进一步处理的话,肯定会反复出血,出血量也可能会更大,风险一次会比一次大,很可能在大出血时来不及抢救而死亡。

        服用抗丙肝病毒药物,杀灭丙肝病毒,可阻止肝功能继续恶化,减少肝性脑病、肝癌发生风险,但很难完全去除风险。患者这次大出血没发生肝昏迷,说明患者肝功能还没恶化到最后一步。

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