肝病

TRANSPLANTATION:慢性肝病儿童的器官移植的及时和正确的分配模型

作者:Bob Wang 来源:MedSci原创 日期:2023-08-22
导读

         肝移植(LT)是一种重要的挽救生命的手术,用于治疗各种肝脏疾病,如急性肝衰竭、慢性肝病(CLD),包括慢性失代偿性肝病和慢性肝衰竭急性(ACLF)、代谢性肝病、和癌症。由于全球器官短缺,必须在正确的时间将器官分配给正确的患者,以降低 LT 等待名单上的 CLD 患者的死亡率或 LT 后的死亡率,这一点至关重要。 失代偿的时间、速率和程度存在差异,具体取决于 CLD 的病因和患者特征。幼儿有与大小

关键字:   | 肝移植 

        肝移植(LT)是一种重要的挽救生命的手术,用于治疗各种肝脏疾病,如急性肝衰竭、慢性肝病(CLD),包括慢性失代偿性肝病和慢性肝衰竭急性(ACLF)、代谢性肝病、和癌症。由于全球器官短缺,必须在正确的时间将器官分配给正确的患者,以降低 LT 等待名单上的 CLD 患者的死亡率或 LT 后的死亡率,这一点至关重要。

        失代偿的时间、速率和程度存在差异,具体取决于 CLD 的病因和患者特征。幼儿有与大小和年龄匹配的捐赠者相关的独特问题。慢性肝病患者因肝病失代偿而出现并发症的情况并不罕见,这使得临床医生渴望尽快进行肝移植。如果器官容易获得,也许每个满足 LT 列出标准的孩子都可以接受 LT。

        然而不幸的是,对器官的需求远远超过供应,这意味着器官需要根据每个孩子的医疗紧急程度进行分配。然而,我们如何定义这些孩子的“医疗紧迫性”,重要的是,我们如何预测 LT 候补名单上的这些孩子?准确的预后评分系统可以帮助临床医生可靠地了解 CLD 儿童等待 LT 时的死亡风险,并更好地将捐赠的器官分配给 LT 社区中最需要的接受者,无论是成人还是儿童患者。2023年7月6日发表在TRANSPLANTATION的文章解答了这个问题。

        2002 年,引入了终末期肝病 (MELD) 模型和儿科终末期肝病 (PELD) 评分来预测候补死亡率,从而实现器官的公平分配。PELD 评分根据单个肝脏等待名单上 CLD 的严重程度对儿童进行排名和优先顺序,其中包括成人和儿童,根据他们在名单上 90 天内的死亡概率。然而,分配算法优先考虑当地和地区成人而不是危重儿童,导致 25% 的儿科捐献肝脏被提供给成人,而从未提供给儿童,尽管儿科候补名单上的死亡率持续较高。 CLD,尤其是 <2 岁的儿童。

        研究表明,基于患者临床变量的实际 PELD 评分低估了等待名单上的死亡风险,通常会导致肝脏分配给儿童的延迟。由于对于将 CLD 儿童优先列入 LT 候补名单没有明确的标准,因此医生会根据具体情况申请 MELD/PELD 例外点,以提高个别患者接受 LT 的机会。这些例外点是非标准化的,并且死亡率预测能力容易存在很大差异。

        标准化例外的例子包括肝细胞癌和尿素循环缺陷,而非标准化例外请求 (NSER) 包括发育迟缓、死亡风险、胆道并发症和 ACLF。NSER 批准率存在很大的地区差异。除了差异之外,儿科人群中 MELD/PELD 例外点的分配也存在不平等,这可能对候补名单死亡率产生潜在影响。

        在 Ahn 等人撰写的文章中,解决了与美国有关的一个重要问题,即根据治疗医生的要求人为提高 PELD 和 MELD 分数,以优先考虑 LT 候补名单上的儿童。作者表明,儿科肝脏分配系统中非标准化例外的死亡率低于因实验室参数真正升高而导致 MELD/PELD 升高的儿童的死亡率,这意味着由于实验室参数的真实升高而被列入名单的儿童不会被优先考虑。治疗团队提出的“例外”,但 PELD/MELD 实验室恶化的人比那些被优先列出的例外的人有更高的死亡机会。

        这些 NSER 的数量正在增加,反映出人们迫切希望为候补名单上病情恶化的儿童获得器官。英国国家卫生服务局血液和移植数据显示,2019 年 4 月至 2020 年 3 月期间,6 个月后,列入择期 LT 的儿童中有 69% 接受了肝移植,23% 仍在等待,死亡率为 7%。由于临床恶化,等待被从等待名单中删除。在列入名单后 1 年和 2 年,候补名单死亡率增加至 9%。

        在一项回顾性队列研究中,描述了联合网络器官共享移植数据库(n = 3728)中患有 CLD 的儿科肝脏候补人群中使用例外的趋势,三分之一的儿童申请了例外,成功率为 90% 。与 2013 年相比,2022 年的例外评分请求率高出 5 倍。相比之下,当临床医生引用“生活质量受损”和“脑病”等叙述时,NSER 被拒绝大多是相关的,因为审查委员会认为这些情况需要描述适用于没有直接危及生命的并发症(例如静脉曲张出血或感染)的患者。

        那些被拒绝的人接受移植的可能性较低,等待名单上的死亡风险增加,而最终接受移植的人与没有 NSER 或批准的 NSER 的人相比,移植后死亡的风险增加。重要的是,与白人患者相比,非白人患者的例外评分请求率低 10%(不能用临床疾病严重程度、诊断、地理或其他人口统计因素来解释)。

        这可能反映了所使用的 PELD/MELD 评分在确定器官分配方面的不足和不准确。许多国家认为单独使用 PELD 不足以优先考虑肝脏等待名单上的儿童。认识到儿童的弱势地位以及对候补儿童进行及时移植的必要性,这些组织修改了 MELD/PELD 分配和分配算法,以充分优先考虑儿童。

        Hsu 等人使用血清钠、肌酐和更新的原始 PELD 成分 (PELD-Na-Cr) 开发了新的 PELD 评分,以更准确地对儿童进行排名,使其死亡风险与成人的年龄标准化死亡率相等。齐奥齐奥等人提出了一种结合血清肌酐水平和最大肝功能能力(LiMAx)的新预测模型,即 CreLiMAx 风险评分,以重现其对终末期肝病患者的诊断准确性。

        儿童慢性肺病的进展是一个动态过程,使得预测变得困难。CLD 的病因不同,进展/失代偿率和预后也不同。患有慢性失代偿性肝病的儿童与患有 ACLF 的儿童具有不同的临床病程,其中出血、感染和大量腹腔穿刺等突发事件导致急性失代偿并伴有多器官衰竭。其预后可以通过小儿慢性肝衰竭序贯器官衰竭评估评分来预测。在一项欧洲研究中,入院儿科慢性杠杆衰竭序贯器官衰竭评估评分准确识别了第 28 天和第 60 天移植的患者与未进行 LT 的存活患者,并且与 28 天死亡率和第 60 天的综合结果相关。

        因此,这些模型对等待名单上的儿童进行快速跟踪的死亡率预测将取决于临床和生化恶化情况,并且需要对 LT 等待名单上的死亡风险进行动态评估。Bernal 等人给出了准确动态预测模型的一个很好的例子他们开发了一种简单的预后工具来反映当前结果,并通过观察第 1 天和第 2 天的临床和生化变量,生成对乙酰氨基酚诱发的急性肝衰竭成年患者的动态更新死亡风险。

        拥有动态预后模型来预测死亡率在这些患者中,与那些死亡率预测较高且需要姑息治疗的患者相比,帮助合理分配器官分配给那些可以在 LT 后预测生存并需要在候补名单上快速跟踪的患者。建立一个客观的预测模型而不是非标准化的例外来预测疾病的真实严重程度和不进行 LT 的死亡机会将是一种公平公正的方法,以确保器官的正确和及时分配,同时提高 PELD/MELD 的敏感性,以进一步确保器官分配的准确性,降低儿科围移植期死亡率。

        原始出处

        Deep, Akash FRCPCH, MD1,2.Organ Allocation in Children With Chronic Liver Disease: Quest for an Ideal Prognostic Model Continues!. Transplantation ():10.1097/TP.0000000000004721, July 06, 2023. | DOI: 10.1097/TP.0000000000004721

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