导语：当一位中年患者因急性腹痛、发热和弥漫性腹膜炎被紧急送入手术室，影像提示左半结肠穿孔伴脓性腹膜炎时——我们究竟应该选择彻底切除病变肠段，还是尝试一种更为保守的微创冲洗?这一看似简单的临床抉择，背后却牵动着术后生活质量、再手术风险、造口长期存留以及潜在癌变识别等多重复杂权衡。

        在传统观念中，急诊行乙状结肠切除术被视为“标准答案”，但随之而来的高造口率与重大手术创伤也让许多患者望而却步。近年来，腹腔镜下冲洗引流作为一种保留器官的微创策略，逐渐走入视野。然而，它是否真的能在不牺牲安全性的前提下改善长期结局?哪些患者真正适合这种“以退为进”的治疗路径?这些问题长期以来悬而未决，成为结直肠外科领域最具争议的焦点之一。

        本文基于一项国际多中心随机试验的三年随访数据，深入探讨了这一关键问题。研究不仅揭示了两种策略在远期并发症和生存率上的相似表现，更令人瞩目的是：接受腹腔镜冲洗的患者，不仅再手术率显著降低，长期带造口的比例也明显减少。这些发现挑战了传统治疗范式，提示在精准筛选患者的前提下，保留脏器的微创治疗可能并非妥协，而是一种更具人性化的优化选择。

        复杂憩室炎治疗困局待解，灌洗术地位尚存争议

        结肠憩室病是一种常见疾病，60岁以上人群中患病率高达60%，其中约4%-7%会进展为憩室炎，且过去数十年间憩室炎发病率持续上升，目前估计年发病率为10万人中180例;在西方国家，憩室炎已成为医疗负担较重的疾病，是美国医院中第四大高成本诊断的胃肠道疾病。在急性憩室炎患者中，高达35%会出现复杂病情，例如穿孔伴化脓性腹膜炎(对应Hinchey III级)或粪性腹膜炎(对应Hinchey IV级)，其中Hinchey III级憩室炎的治疗中，腹腔镜灌洗被引入作为乙状结肠切除术的替代方案，但该术式的临床价值仍存争议——一方面，腹腔镜灌洗后乙状结肠得以保留，可能存在短期并发症风险及憩室炎复发风险;另一方面，有观点认为该术式或可减少患者再手术次数及造口率。尽管此前已有多项随机对照试验(RCT)对比乙状结肠切除术与腹腔镜灌洗的疗效，但这些研究多缺乏长期结果数据，而长期结果对于评估腹腔镜灌洗的潜在获益(如减少再手术、降低造口率)是否能抵消其短期及长期并发症风险至关重要。

        此外，此前LOLA试验(隶属于国际多中心随机LADIES试验)的12个月短期随访结果显示，腹腔镜灌洗组短期并发症发生率较高，但该术式的长期疗效与安全性尚未明确，因此，为进一步明确两种术式在Hinchey III级憩室炎患者中的长期预后差异，本研究针对LADIES试验中LOLA试验组的患者开展了为期36个月的长期随访研究，旨在补充该领域的长期临床证据。

        前瞻性RCT设计严谨，长期随访补足证据链条

        本研究是一项国际多中心、平行组、开放标签、随机对照superiority试验，旨在比较腹腔镜灌洗与乙状结肠切除术在Hinchey III期(脓性腹膜炎)憩室炎患者中的长期临床结局。研究纳入来自比利时、意大利和荷兰共34家教学医院及8家学术医疗中心的患者，时间为2010年7月至2013年2月。

        入选标准包括：年龄18–85岁、影像学证实有游离气体或液体、临床表现为弥漫性腹膜炎且疑似乙状结肠穿孔。排除标准涵盖既往盆腔放疗、使用高剂量激素、休克需升压药支持以及Hinchey I/II期患者。

        符合条件的患者按2:1:1比例随机分配至腹腔镜灌洗组、Hartmann手术组或乙状结肠切除+一期吻合组(LOLA分支仅分析灌洗vs切除组，实现1:1对比)。主要干预措施明确：灌洗组采用6升温盐水行腹腔冲洗;切除组则依据ASCRS指南施行开腹或腹腔镜下乙状结肠切除并根据情况决定是否造瘘。所有操作由胃肠外科专科医生完成。

        主要终点为36个月内累积发病率(复合终点)，次要终点包括死亡率、再手术率、造口留存率、住院时间及复发情况。前12个月数据前瞻性收集，后续通过病历回顾结合患者知情同意后问卷回溯获取长期信息，确保数据完整性。研究注册于NTR2037和NCT01317485，符合赫尔辛基宣言与GCP规范。

        图1：研究设计

        长期再手术更少，造口负担更低，总体并发症相当

        本研究最终纳入77例完成36个月随访的患者，其中乙状结肠切除组39例，灌洗组38例。基线特征均衡良好，两组在年龄、性别、BMI、ASA分级及病情严重度(Mannheim评分、APACHE II)方面均无显著差异。

        首要结果表明：36个月累积发病率无统计学差异——切除组72%(28/39)，灌洗组84%(32/38)，p=0.272;全因死亡率亦相似——切除组18%(7/39)，灌洗组16%(6/38)，p=1.000，提示两种术式在长期生存与总体并发症负担上相当。

        然而，在关键功能性结局上，灌洗术展现出显著优势。再手术率明显更低：切除组69%(27/39)经历至少一次再手术，而灌洗组仅为45%(17/38)，p=0.039。进一步分析发现，切除组多数再手术为计划性造口还纳(n=23)，而灌洗组再手术以晚期择期切除为主(n=17)。此外，患者存活状态下带造口的比例显著低于切除组——Kaplan-Meier估算显示，灌洗组为11%，切除组达17%，log-rank p=0.0268，这主要归因于灌洗组大多数患者从未接受造口。

        值得注意的是，21%(8/38)的灌洗患者在3年内出现憩室炎复发，其中4人最终接受择期切除。另有6例因初期感染控制失败需急诊切除。总体而言，45%(17/38)接受灌洗的患者最终仍接受了乙状结肠切除，提示“延迟切除”现象普遍。

        作者指出：“尽管灌洗未降低总体并发症，但它减少了再手术需求和造口负担。”同时强调，“患者选择至关重要”，以避免早期治疗失败带来的风险。

        图2 a和b分别为分配至腹腔镜冲洗的患者在术后第9个月和第36个月(b)无直肠癌根治术失败生存率的Kaplan-Meier曲线

        总结

        本文基于LADIES试验LOLA分支的36个月随访数据，系统评估了腹腔镜灌洗与乙状结肠切除在复杂憩室炎(Hinchey III期)中的长期疗效。结果显示，两种术式在总体并发症和死亡率方面无显著差异，但灌洗术显著降低了再手术率和长期造口留存率，体现出更好的功能恢复优势。尽管其伴随较高的复发率和近半数患者最终仍需切除，但在严格筛选适合人群的前提下，灌洗术仍可作为一种保留器官、改善生活质量的有效治疗选择。研究呼吁未来应建立更精准的患者分层模型，以平衡短期风险与长期获益，推动个体化外科决策的发展。

        参考文献

        Hoek VT, Edomskis PP, Stark PW, Lambrichts DPV, Draaisma WA, Consten ECJ, Lange JF, Bemelman WA; LADIES trial collaborators. Laparoscopic peritoneal lavage versus sigmoidectomy for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: three-year follow-up of the randomised LOLA trial. Surg Endosc. 2022 Oct;36(10):7764-7774. doi: 10.1007/s00464-022-09326-3. Epub 2022 May 23. PMID: 35606544; PMCID: PMC9485102.

        “医学论坛网”发布医学领域研究成果和解读，供专业人员科研参考，不作为诊疗标准，使用需根据具体情况评估。